Suivi & Analyses

Diagnostic et suivi

Face à la montée de la NASH, le dépistage des personnes présentant un risque de complication vers la cirrhose ou le cancer du foie est un enjeu majeur. Cela suppose de bien identifier les personnes souffrant d’une NASH. Puis de bien les suivre, pour repérer suffisamment tôt celles qui risquent d’évoluer vers une cirrhose ou un cancer.

Le diagnostic de NASH

Poser le diagnostic d’une NASH pose deux types de problèmes  :

– d’une part, tant qu’elle n’est pas à un stade avancé, la NASH n’est habituellement associée à aucun symptôme ;

– d’autre part, ce diagnostic repose sur l’analyse d’un fragment de foie prélevé à l’occasion d’une biopsie hépatique, seul examen capable de distinguer avec certitude une stéatose simple d’une NASH. Or la biopsie n’est pas un acte anodin, que l’on ne peut pas pratiquer sur tout le monde !

En l’absence de symptômes, il est donc primordial d’identifier des éléments susceptibles d’évoquer une NASH, afin d’identifier les personnes à orienter vers une biopsie de confirmation ou d’infirmation.

Les premiers indices qui peuvent mettre sur la piste

On s’interrogera sur la possibilité d’une NASH, en particulier chez une personne de plus de 50 ans (mais pas que), en cas :

– de surpoids, et surtout d’obésité (avec un indice de masse corporelle supérieur à 30), et notamment d’obésité abdominale ;

– de diabète de type 2 ;

– d’élévation modérée (1 à 10 fois la norme) mais persistante des transaminases ou des gamma GT;

– d’anomalie des taux de graisse dans le sang (dyslipidémie), qu’il s’agisse du cholestérol (chlolestérol HDL inférieur à 0,5 g/l pour les hommes et 0,4 g/l pour les femmes), ou des triglycérides (supérieurs à 1,7 mmol/l)

– de troubles de la glycémie (glycémie à jeun supérieure à 6,1 mmol/l)

– d’une élévation du taux de ferritine dans le sang (hyperferrtinémie)

– d’un syndrome d’apnée du sommeil ;

– et bien sûr, d’une stéatose repérée à l’occasion d’une échographie (voir ci-dessous).

Des marqueurs à prendre avec prudence

Attention : le fait de présenter une ou plusieurs de ces anomalies n’est pas une preuve de NASH, juste un indice incitant à l’envisager. Le diagnostic de la NASH est en grande partie un diagnostic d’exclusion : il est posé après qu’ont été éliminées toutes les autres causes possibles de ces anomalies. Par exemple, des gamma GT élevées peuvent aussi être dues à l’alcool, un taux de ferritine élevé peut être imputable à une hémochromatose, et une élévation persistante des transaminases peut signer une hépatite auto-immune ou une hépatite virale chronique… (Mais attention: on peut aussi, dans certains cas, avoir une NASH et une autre hépatite, virale ou alcoolique !)

Par ailleurs, l’absence de ces facteurs de risque n’est pas non plus une preuve de l’absence de NASH. Pour reprendre l’exemple des transaminases, 10 à 20% des NASH identifiées sont associées à des transaminases normales.

L’imagerie médicale, pour voir la stéatose

L’échographie permet bien souvent de repérer une stéatose : le foie présente un aspect brillant hyperéchogène très évocateur. Son volume est parfois augmenté (pas toujours). La stéatose peut être répartie sur l’ensemble du foie, ou bien sur certaines zones seulement (hyperéchogénicité dite hétérogène).

Malheureusement, l’échographie ne permet pas de déceler toutes les stéatoses. Cela dépend bien sûr de l’expérience de l’échographe, mais on considère qu’une proportion de 30% de cellules stéatosiques représente le seuil de sensibilité de l’échographie. Le scanner est plus sensible (seuil de 20%), et l’IRM encore plus (seuil de 5%), mais en raison de leur coût ils ne sont pas utilisés pour repérer une simple stéatose.

Les marqueurs de fibrose


Comme nous l’avons vu, la majorité des stéatoses ne sont heureusement pas des NASH. Le médecin doit donc, en parallèle, rechercher d’autres indices, et notamment des marqueurs d’une fibrose, témoin d’une altération des tissus du foie.

Cette recherche peut être effectuée avec un Fibroscan ou par des examens sanguins spécifiques (Fibromètre, Fibrotest…).
Enfin, le score NFS (NAFLD Fibrosis Score) est un indicateur souvent utilisé pour évaluer le risque de fibrose intègre l’âge, la présence d’une glycémie élevée ou d’un diabète, l’Indice de masse corporelle, les plaquettes, le taux albumine et le rapport entre les transaminases Asat et Alat.

Ce score peut facilement être calculé sur Internet.  Il est considéré comme assez fiable pour prédire l’absence de fibrose importante, mais il serait moins performant pour prédire une fibrose avancée.

Les marqueurs de NASH, un vrai enjeu


Imagerie médicale et marqueurs de fibrose permettent d’identifier les personnes présentant un risque élevé d’avoir une NASH mais, comme nous l’avons vu, la stéatose et la fibrose peuvent être dues à tout autre chose que la NASH.

Dès lors, on comprend tout l’intérêt des marqueurs de NASH en tant que tels. Les spécialistes y ont déjà recours, mais pas encore en routine médicale : dosage de la cytokératine 18, ratio adionectine/leptine sérique, NASH test, score de Nice, ou encore le eLIFT, algorithme assez sensible (mais avec beaucoup de “faux positifs” mis au point par des chercheurs du CHU d’Angers).

 

(Source : L. Serfaty, Forum SOS Hépatites 2016.)

La biopsie

Malgré tous les progrès enregistrés dans la recherche des marqueurs de NASH a biopsie demeure l’examen de référence, le seul qui permette de distinguer avec certitude une stéatose d’une NASH, mais aussi d’évaluer la sévérité de cette NASH, et donc les risques de progression vers une cirrhose ou un cancer.


(Source : L. Serfaty, Forum SOS Hépatites 2016.)

 

Le suivi de la NASH

En l’absence de cirrhose, le suivi de la NASH est double  :

– d’une part, il s’agit d’évaluer l’impact des mesures d’hygiène de vie adoptées : évolution du régime alimentaire, de l’activité physique et du poids ;

– d’autre part, il faut surveiller l’évolution de la maladie hépatique et de la fibrose vers une éventuelle cirrhose.

Des prises de sang vous seront prescrites une ou deux fois par an (bilan hépatique avec dosage des transaminases, plaquettes, etc.). Échographie et marqueurs de fibrose pourront aussi être envisagés, à un rythme qui dépendra des paramètres précédents.
Une évaluation régulière des risques cardiovasculaires est également recommandée.

Au stade de cirrhose

Au stade de cirrhose, une personne atteinte d’une NASH doit faire en plus l’objet du suivi classiquement recommandé pour tous les cirrhotiques :

– gastroscopie pour surveiller la formation de varices œsophagiennes ;

– échographie abdominale et dosage de l’alphafœtoprotéine tous les six mois pour surveiller l’apparition d’un cancer ;

– suivi des symptômes cliniques faisant suspecter une complication de la cirrhose : perte d’appétit et de poids, ictère (peau ou yeux jaunes), urine foncée, jambes et des pieds enflés, apparition d’ecchymoses au moindre traumatisme, problèmes d’ordre mental…