La greffe du foie
Quand le foie est trop abîmé pour remplir ses fonctions, il reste une ultime possibilité : la greffe. Elle consiste à remplacer le foie malade par un foie sain, prélevé (la plupart du temps) sur un donneur en état de mort cérébrale.
Quelque 1 300 à 1 400 greffes de foie sont pratiquées chaque année en France (données 2015). Mais il y a en moyenne 3000 candidats. Autrement dit, plus de deux candidats pour un seul donneur !
Pour savoir qui peut bénéficier d’une transplantation, il faut donc répondre à deux questions successives :
– est-ce que la greffe est justifiée ?
– et si oui, est-ce que le malade est prioritaire ?
Dans quels cas une greffe du foie se justifie-t-elle ?
On envisage une greffe de foie lorsque celui-ci n’est plus à même de remplir ses fonctions vitales. Cela peut notamment être le cas :
– en cas de cirrhoseRégénération anarchique du foie, associant un tissu cicat... avancée (cirrhoseRégénération anarchique du foie, associant un tissu cicat... décompensée),
– en cas de cancer du foie,
– en cas d’hépatite fulminante, à condition qu’un greffon soit disponible…
En 2015, la cirrhoseRégénération anarchique du foie, associant un tissu cicat... a représenté 51% des indications de transplantation hépatique, devant le cancer du foie (37%).
Qui est prioritaire ?
Comme il n’y a pas suffisamment de greffons, il faut fixer des priorités : les personnes les plus gravement atteintes passent avant celles qui peuvent attendre. Mais pour que l’intervention ait des chances de réussite, il faut quand même que l’état général du malade le permette : une insuffisance hépatique trop sévère augmente les risques de complications opératoires et post-opératoires, et donc les chances de survie… On considère que la greffe doit être tentée si les chances de survie à 5 ans sont d’au moins 50%.
En France et dans de nombreux pays, le principal critère retenu pour objectiver les priorités en cas d’insuffisance hépatique est le score MELD (Model for End-stage Liver Disease, autrement dit modèle pour hépatite avancée), qui intègre divers paramètres (bilirubineBilirubine : La bilirubine est un pigment jaune, produit de ..., créatinine, prothrombine) et les croise avec l’origine de la cirrhoseRégénération anarchique du foie, associant un tissu cicat.... Mais ce score MELD ne dit pas tout. Il peut – et doit – aussi être complété par un avis d’experts, tenant compte de critères spécifiques.
En cas de cancer, on calcule un score, dit « score AFP », qui intègre à la fois la taille et le nombre des tumeurs et le dosage de l’alfa-fœto protéine pour déterminer les priorités.
Une longue attente… et parfois une sortie de la liste
Certaines personnes, pourtant en cirrhoseRégénération anarchique du foie, associant un tissu cicat... décompensée, ont donc des difficultés à accéder à la greffe parce qu’il se trouve en permanence des patients dans une situation plus grave que la leur.
Le temps passé sur la liste d’attente est bien sûr très variable, mais il peut atteindre un an ou plus. Bien entendu, le suivi attentif de ces personnes est indispensable (scanner et IRM tous les trois mois). Si leur situation s’aggrave, elles deviennent à leur tour prioritaires.
Mais avec les nouveaux traitements contre l’hépatite C, un autre phénomène peut se produire : certaines personnes éligible à une greffe du foie et qui ont réussi à se débarrasser du virus, voient leur situation s’améliorer au point qu’elles ne sont plus considérées comme des candidates à la transplantation et sortent de la liste d’attente.
Stratégies pour faire face à la pénurie
Pour faire face à la pénurie de greffons prélevés sur des personnes en état de mort encéphalique, plusieurs stratégies sont possibles. En raison de la très grande capacité de régénération du foie, on peut prélever une partie de foie à un donneur vivant, ou bien partager un foie entre deux receveurs…
Le donneur vivant
Le don d’organe par un donneur vivant se pratique surtout pour le rein. Mais on peut aussi envisager un prélèvement d’un lobe de foie sur donneur vivant. Peuvent être autorisés à se prêter à un tel prélèvement le conjoint du receveur, ses frères ou sœurs, fils ou filles, grands-parents, oncles ou tantes, cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur. Bien sûr, le donneur doit être « compatible » au niveau génétique. Il doit aussi être majeur, et préalablement informé par un comité d’experts des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement. Ces risques sont réels, ils peuvent aller jusqu’à la mort du donneur (deux cas en France depuis 1994, pour plus de 400 greffes de foie à partir de donneur vivant).
La bipartition du foie (split)
Il est possible de scinder un foie en deux parties, et d’implanter chacune de ces parties sur un receveur différent. Malheureusement, cette bipartition est rarement possible chez deux adultes : la partie du foie gauche, très petite, ne peut être greffée efficacement que sur un enfant ou un adulte de très petite taille.
La transplantation domino
En cas de neuropathie amyloïde héréditaire, une maladie neurologique liée au foie, on peut pratiquer une transplantation “domino”. Une personne atteinte de cette maladie doit, à terme, bénéficier d’une transplantation. Mais son propre foie, bien que porteur de l’anomalie génétique, peut à son tour être implanté sur une autre personne qui a un besoin urgent d’une transplantation. La maladie peut apparaître ensuite chez le receveur, mais de nombreuses années plus tard seulement.
Le donneur positif pour le virus de l’hépatite C
Désormais, avec les progrès spectaculaires des traitements de l’hépatite C, on peut envisager de transplanter des foies dont le donneur est positif pour les anticorps anti-VHC. En cas de récidive de l’hépatite C, le receveur sera traité avec de très fortes chance de succès (voir page Traitements).
Les règles sur le don d’organes en France
La loi de santé de 2016 a réaffirmé le principe du consentement présumé au don : nous sommes tous présumés donneurs d’organes et de tissus, sauf si nous l’avons expressément refusé de notre vivant. Ce don est gratuit, et doit respecter l’anonymat entre le donneur et le receveur. Le décret n° 2016-1118 du 11 août 2016 relatif aux modalités d’expression du refus de prélèvement d’organes après le décès est venu préciser les modalités de refus de don. Le principal moyen de s’opposer au prélèvement de ses organes et tissus après la mort est de s’inscrire sur le registre national des refus, ce qui est possible en ligne sur le site registrenationaldesrefus.fr, mais cela peut se faire aussi oralement ou par écrit.
Plus d’informations sur le site de l’agence de la biomédecine : https://www.dondorganes.fr/
