Les thromboses de la veine porte sont une des complications majeures de la cirrhose. La balance coagulation et anticoagulation est fragile et quand une cirrhose s’aggrave (hémorragie ou infection ou autre…) elle se complique régulièrement d’une thrombose porte. Il faut donc considérer la thrombose porte comme une conséquence et non comme une cause.
La thrombose porte est une complication de la cirrhose, elle peut bénéficier d’anticoagulation pour permettre la reperméabilisation de la veine et améliorer ainsi la survie des patients. Toute thrombose porte doit être analysée globalement avec évaluation du rapport bénéfice/risque pour la mise en place d’une anticoagulation, qui doit être un traitement envisagé de principe chez tous patients.
Évaluation et pertinence de la fonte musculaire et de la fragilité.
Voici une nouvelle très intéressante et qui remet le patient comme un acteur principal. En 2019, l’EASL a émis des recommandations sur la nutrition chez les cirrhotiques. Indépendamment des scores habituels de la cirrhose il a été montré que la dénutrition et la fonte musculaire sont des facteurs indépendants qui diminuaient l’espérance de vie. Plusieurs équipes travaillent à l’élaboration de tests d’évaluation de la fonte musculaire et mettent en place des programmes de renutrition pour les patients cirrhotiques, le tout associé à des programmes de réhabilitation à l’exercice physique et au sport ce qui améliore leur qualité de vie mais diminue également les complications en favorisant les soins comme la transplantation… Et dans ce programme, le malade a toute sa place et les associations de patients également.
Maladie cardio-vasculaire et cirrhose : l’émergence de la NASH !
On sait maintenant que la NASH est un facteur indépendant de maladie cardiovasculaire et que les patients cirrhotiques sur NASH doivent bénéficier de traitement par statine mais aussi de bétabloquants ou de traitement pour leur tension mais aussi de chirurgie de l’obésité si besoin. La NASH aggrave encore l’espérance de vie du patient cirrhotique, c’est pourquoi sa prise en charge doit être multidisciplinaire en gérant son HTA, son diabète qu’il faudra dépister, sa dyslipémie et en le faisant bénéficier de petites doses d’aspirine qui ont démontrées leur effet bénéfique. NASH et cirrhose seront les prochains défis hépatologiques des dix prochaines années.
Diabète et cirrhose, quel traitement et quand commencer ?
Le diabète et la cirrhose augmentent le risque de maladie cardio-vasculaire. Les deux maladies s’aggravent mutuellement. Le diabète favorise les infections et lorsqu’un patient cirrhotique s’infecte on augmente son insulino-résistance et donc son diabète. La plupart des traitements anti diabétiques oraux sont contre indiqués en cas de cirrhose au-delà d’une situation en Child A, c’est pourquoi le traitement de base reste l’insuline. En cas de NASH, les agonistes de la GPL1 ont une place particulièrement intéressante car elles sont actives à la fois sur la NASH et sur le diabète.
Indication à la transplantation en cas de comorbidité.
En cas de comorbidité majeure, l’espérance de vie après greffe est diminuée. Pour l’attribution d’une greffe et pour tenir compte de l’espérance de vie il faut alors tenir compte du score de MELD amélioré par le taux de sodium, un nouveau score donc. Il est urgent de revoir les conditions d’attribution des greffons en fonction de l’évolution naturelle des cirrhoses dans les pays développés.
Gestion des infections bactériennes et des insuffisance rénales aiguës.
Les infections sont une cause de décompensation et sont très fréquentes chez le patient cirrhotique, malheureusement il existe de plus en plus de résistances aux antibiotiques. Il existe d’importantes variations régionales au monde. On doit utiliser de nouveaux antibiotiques en tenant compte des spécificités régionales. Pour toute gestion d’infection il faut réaliser des perfusions d’albumine et surveiller l’état hépatique régulièrement.
Pour le rein, l’insuffisance rénale aiguë et le syndrome hépato rénal pourraient être une entité unique et des nouveaux concepts doivent être explorés pour comprendre les liens entre rein et cirrhose.
Encéphalopathie et cirrhose.
On est passé du traitement par lactulose aux antibiotiques non absorbés. La difficulté est de reconnaitre les formes mineures pour en permettre une prise en charge adaptée. Il faut développer de nouveaux marqueurs et permettre les bilans en imagerie.
En conclusion, il faut des équipes de réanimation capables de mieux gérer les complications des cirrhoses qui sont de plus en plus nombreuses dans la population. Des nouveaux scores et des thérapies combinées sont nécessaires mais le réanimateur et l’hépatologue ne sont plus suffisants à eux seuls pour gérer les complications, ils doivent être assistés par un néphrologue, un cardiologue, un diabétologue… La prise en charge transdisciplinaire s’impose !
Et comme tout cela sera publié sur le site de SOS hépatites, je voudrai tacler l’EASL pour la photo choisie pour ce post-graduate :
On peut voir les mains d’un soignant tenir la main d’un malade. Mais pourquoi faut il mettre des gants ? Choisir cette image remet encore le malade dans sa place de pestiféré dont il faut se préserver. En cas de cirrhose, qu’y aurait-il de plus à se protéger ?
Pascal Mélin