Colloque de l’OMS portant sur l’élimination du VHB et du VHC, aurait-on oublié la France ?
L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) élabore une stratégie globale qui a pour but d’éradiquer les hépatites B et C qui sont des menaces importantes pour la santé publique à l’échelon mondial. Trois pays que sont l’Allemagne, le Portugal et la Géorgie ont déjà fait savoir que tous les patients porteurs d’hépatite C seraient traités indépendamment de leur score de fibrose.
Une ébauche de cette stratégie ainsi que des présentations de pays qui tendent vers des bjectifs d’élimination de l’hépatite ont été présentés lors du symposium « En marche vers l’hépatite B & C avec Global Target Setting and National Program Implementation ». Il y a de plus en plus un élan mondial pour lutter contre l’hépatite.
Selon le Dr Stefan Wiktor qui animait l’évènement, c’est à cause d’une meilleure compréhension de l’ampleur du problème (1,45 millions de morts par an dus à l’hépatite) et de la disponibilité de nouveaux traitements pour l’hépatite, en particulier la C. Certains pays répondent déjà en lançant des plans nationaux Hépatites, incluant traitement et prévention (alors que la France vient de suspendre son plan national hépatites). En mettant en lumière les pays qui abordent l’hépatite dans un souci de santé publique, nous pouvons avoir un impact plus important. Le Dr Wiktor, responsable du programme contre l’hépatite à l’OMS, a déclaré qu’en intensifiant la prévention et les traitements à l’échelle mondiale, le concept d’élimination des hépatites virales B & c’est possible.
La présentation a montré comment 3 pays ont déjà démarré le compte à rebours vers l’élimination. Aux Etats Unis, les objectifs d’élimination de l’hépatite sont en cours de discussion. La Géorgie a déjà adopté l’idée d’élimination et accentué les délivrances de traitement pour y parvenir. L’Egypte a adopté un très large programme de traitement et ils sont donc en mesure de négocier d’importantes réductions dans le prix des médicaments, a déclaré le Dr Wiktor.
C’est le Dr Manal H. El Sayed, qui a présenté le programme national mis en œuvre en Egypte pour lutter contre les hépatites. Et c’est le Dr Amiran Gamkrelidze, qui a évoqué le plan national de la République de Géorgie pour l’élimination de l’hépatite C.
Le Dr Wiktor conclue « Les progrès que nous avons vu dans le traitement de l’hépatite C sont remarquables. Je pense qu’il est important que les gens aient une vue d’ensemble : voir ce que font les autres pays, même ceux qui ont moins de moyens que les USA, et puissent réfléchir au rôle qu’ils peuvent jouer pour aider à prendre en charge globalement l’hépatite C ».
La France bien qu’ayant le meilleur taux de dépistage semble bien absente de ce débat tellement englué dans la restriction des traitements. Il semble pourtant difficile d’imaginer mettre en exemple la Géorgie car on imagine mal comment l’accès aux traitements des usagers de drogue porteur du VHC va s’organiser au vu de la politique répressive menée contre les toxicomanes.
Les derniers jours sont traditionnellement réservés aux late breaking, comprenez les communications de dernières minutes …
Soyons un peu chauvins et évoquons la communication du Pr Christophe Hézode qui a tenté de répondre à la question : comment faut-il traiter les patients hépatite C infectés par un génotype 3 qui sont passés de bons candidats à la guérison par Interféron Ribavirine à celui de malades qui n’étaient pas au rendez-vous escompté avec le Sofosbuvir ? La reprise des données de l’ATU du Daclastavir en France tente donc de répondre à la question : traitement Sofosbuvir et Daclatasvir des patients infectés par un génotype 3 avec ou sans Ribavirine pendant 3 ou 6 mois ? On semble pouvoir se passer de Ribavirine sauf pour les cirrhoses. C’est ce que démontrera l’étude Ally 3+ dont les résultats préliminaires ont été présentés par Vincent Leroy, génotype 3, Sofosbuvir, Daclastavir et Ribavirine pendant 12 ou 16 semaines. Les résultats préliminaires montrent une différence significative en faveur des traitements pendant 16 semaines.
Mais alors qu’on défend l’idée des traitements en 8 semaines, on nous propose de rêver à un traitement minute. C’est la présentation du Dr Van der Ree, une nouvelle classe de médicament le RG – 101. 32 patients naïfs infectés par un génotype 1,3 ou 4, le traitement correspondait à une seule injection de 2 ou 4 MG/kilo. Il y avait un groupe placebo bien sûr mais dans le groupe des 28 patients ayant reçu le produit actif, 6 avait un ARN indétectable 28 semaines après une seule injection soit près de 22 % de guérison avec une simple injection. Le rêve serait à portée de main dans quelques années, l’ensemble dépistage et traitement ne pourrait prendre qu’une heure !
Présentation de l’étude ASTRAL 1 qui testait une combinaison fixe de Sofosbuvir (400 mg) et Velpatasvir (100mg) en une prise par jour pour des patients infectés par des génotypes 1/2/4/5/6 avec ou sans cirrhose et avec ou sans échec préalable. Pour les malades avec un génotype 3 une étude spécifique était menée. ASTRAL comprenait 740 patients qui ont été traités 12 semaines. On observait une bonne tolérance et une efficacité pan-génotypique de 99 % quel que soit le stade de fibrose et l’expérience thérapeutique. Devant de tels résultats on attend des études avec des traitements plus courts.
L’Egypte compte plus de 20 % de sa population infectée et dans 90 % des cas se sont des infections à génotype 4 qui pose le problème de leur prise en charge. Le Dr Gamal Esmat a présenté les résultats du Ravidasvir (PPI 668) un nouvelle inhibiteur anti NS5A actif sur tous les génotypes associés à du Sofosbuvir anti NS5B avec ou sans Ribavirine. Il faut comprendre que l’hépatite C est un problème majeur en Egypte, responsable de plus en plus de complications. Les autorités sanitaires sont donc à la recherche d’un traitement simple bien toléré et efficace. Cette étude compte 300 patients répartis en 3 groupes. Le groupe 1 compte 150 patients aux antécédents de traitement par Interféron mais sans cirrhose. Le groupe 2, 70 patients aux antécédents de traitement avec cirrhose. Dans les groupes 1 et 2 les patients étaient randomisés avec ou sans Ribavirine. Le groupe 3, 80 patients, avaient tous une trithérapie. La tolérance était bonne dans son ensemble mais on a découvert des épisodes de bradycardie. Toutes les phases de surveillance ne sont pas terminées mais l’adjonction de la Ribavirine ne semble pas apporter de résultats supplémentaires. Au global, on attendra les résultats définitifs mais il semble bien que l’efficacité soit au rendez-vous avec plus de 94% de guérison.
L’hépatite B avait aussi sa place dans les last-breaking. Les résultats de la nouvelle molécule ARC-520 ont été présentés dans le cadre d’une étude de phase 2. ARC 520 est une nouvelle famille thérapeutique aves une action sur ARN messager. Dans cette étude 58 patients ont été traités dont 10 par placebo. Cette molécule a pu diviser par 100 la production de virus avec une tolérance satisfaisante. D’autres études sont bien sur nécessaire avec peut être des combinaisons thérapeutiques. Une autre étude de phase 1 B portait sur le NVR 3-778, premier inhibiteur de corps du VHB chez des patients porteurs de l’Ag Hbe. Ce sont 44 patients qui ont étaient traités répartis en 4 groupes recevant des doses différentes. La dose de 600 mg sera retenue pour les études ultérieures car elle est efficace et bien tolérée.
Mais un des problèmes est maintenant comment faut-il traiter les patients en échec de ces nouvelles thérapies ? C’était le support de l’étude C-SWIFT pour les patients en échec d’un traitement Parelbasvir/Grazopravir et Sofosbuvir. Pendant 4, 6 ou 8 semaines, les patients recevaient le même traitement pour 12 semaines avec adjonction de Ribavirine. Sur les 25 patients enrôlés dans cette étude tous les patients étaient non virémiques. A la fin du traitement et à 4 semaines de surveillance 23 patients sur 23 soit 100 % étaient toujours répondeurs virologiques. Ces résultats sont spectaculaires et rassurants mais ils posent la question du coût !
Enfin l’étude ASTRAL 4 traitait uniquement des patients avec cirrhose décompensée par une association Sofosbuvir/Velpatasvir. Ce sont 227 patient répartis en 3 groupes sof/vel pendant 12 semaines puis sof/vel et riba pendant 12 semaines et enfin sof/vel et riba pendant 24 semaines. Les résultats étaient de 83 % de guérison virologique dans le groupe 1 contre 94 ; 3 dans le groupe 2. Les résultats dans le groupe 3 étaient moins bons pour des problèmes de tolérance.
Voilà ma vision de l’AASLD ! Elle est bien sûr partisane mais maintenant il faut traduire tous ces résultats en actions cohérentes. Nous allons bien sûr reprendre les milliers de communications et reviendrons vous présenter mes oublis …
Pascal Mélin
Et le Génotype 2 ? Et c’est quoi cette histoire du suspension du plan national Hépatites ?
on est sur des traitements pan génotypique donc tu vera tous les ttt marche car c’etait déja le virus le plus sensible
et pour le plan et bien oui nous en avons eu 3 en france et nous avons été les premiers mais il y a deuns il a été decidé de réduire le nombre de plan trop nombreux et couteux alors en consolation nous avons eu un rapport d’expert
pm
Génotype 3 : Il semble qu’il n’y a pas de concordance entre l’intervention de Vincent Leroy & Christophe Hézode sur Riba or not Riba.
Pour l’étude ALLY-3+, Vincent Leroy observe que chez les malades cirrhotiques , (coeur de l’étude) les taux de succès sont de 86 % sans différence entre les bras 12 et 16 semaines , ce qui veut dire que l’hypothèse que la Ribavirine améliore les chances de succès .
Vincent Leroy oriente sur les préconisations de l’AFEF, soit 24 semaines.
Pourrait-on remettre le couvert ?
Mais où est Pamela Anderson ?
Dans l’article de l’Express, vous mentionniez avec Victor un traitement en Test d’une durée de 1 mois.
Pas vu de communication à ce propos sur l’AASLD.
Qu’en est-il ?
Melin bien sûr que les traitements marchent pour tous, mais par exemple, le Harvoni n’est pas délivré au Génotype 2, (ce que j’ai lu sur les protocoles) alors qu’il permet, à priori, de meilleures conditions de traitement. Pourquoi nous défavoriser ?