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C’EST MOYEN GRAVE…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Ça fait jeune, branché, on se croirait dans la cité. Et pourtant ce sont les recommandations officielles pour la prise en charge de l’hépatite C !
Vous connaissez mon amour de la sémantique alors laissez-moi vous expliquer la gravité d’une hépatite C. C’est bien sûr une maladie du foie, le virus détruit le foie en produisant du tissu cicatriciel qui s’appelle la fibrose et qui est dénué de toute fonction hépatique. Pour évaluer cette maladie il faut donc évaluer la fibrose. La classification histologique mise en place dans les temps anciens de la biopsie hépatique (mais je vous parle d’un temps que les moins de 20 ans ne peuvent pas connaitre…) évalue la fibrose en la notant de 0 à 4 :
F0 : pas de fibrose
F1 : fibrose minime
F2 : fibrose moyenne
F3 : fibrose sévère
F4 : cirrhosephoto fibrose
Alors les choses sont simples, les nouveaux traitements ne sont pas accessibles à tous. Pour les patients F0/F1 pas de traitement car ils ne sont pas prioritaires et peuvent attendre.
F3/F4 traitement car il y a urgence, et on veut guérir les patients avant la transformation possible en cancer ! Mais pour les F2 on fait quoi ? On boit pour essayer de passer F3 ?
F2 est le score le plus difficile à déterminer par les méthodes non invasives (qui remplacent la biopsie) et dans plus de 33% des cas il aboutit à une mauvaise évaluation soit F1 ou F3 ! Mais ça change tout.
Alors on à ce jour on propose de ne pas traiter les patients F2 mais uniquement les « F2 sévères » mais c’est quoi ça ? Un patient moyennement grave je vous l’avais dit ! À moins que ce soit une invention pour garder la porte ouverte, mais qui donnera la définition ? Elle sera laissée à l’appréciation de chacun ? Cela deviendrait le fait du prince ou plutôt de l’hépatologue ?
Nous ne sommes pas des foies et la maladie liée au virus de l’hépatite C ne peut en aucun cas se résumer à l’atteinte hépatique ou non. Quid des manifestations extra-hépatiques, dermatologiques psychologiques, sociales ou articulaires. Allez expliquer cela à quelqu’un atteint d’hépatite C porteur d’une vascularite, fatigué au point de ne plus pouvoir travailler. Expliquez lui que vous le comprenez bien mais qu’il est F1 à l’évaluation de sa fibrose et que donc il ne pourra pas être traité à moyen terme mais surtout qu’il ne s’inquiète pas car les nouveaux traitements sont très efficaces même s’il ne peut y avoir accès !
F2 sévère ! On réinvente les classifications histologiques pour arrondir les angles mais les malades ne sont pas que des foies. Faisons confiance à la relation médecin/malade pour évaluer l’impact d’une hépatite dans la vie et les projets de vie d’un patient et décider de l’intérêt d’un traitement.

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : UN FOIE DE 80 ANS POURQUOI PAS ?

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Les besoins de greffes d’organes et de foie en particulier ne vont cesser d’augmenter dans les années à venir, et l’on manquera de plus en plus de donneurs.
Les prélèvements d’organes chez les donneurs en état de mort cérébrale de plus de 80 ans est peut être une réponse possible.
C’est la question qui se pose aux USA. En utilisant les registres nationaux de 132 centres, l’équipe de Sharpton de l’université de Californie a analysé les données de février 2005 à janvier 2012.
36 318 prélèvements ont été réalisés dont 244 chez des donneurs de plus de 80 ans. Seulement 37 des 132 centres ont acceptés de greffer ces foies aux cheveux blancs et 71 % de ces greffes ont été réalisées par uniquement 6 centres. Bien sûr, ces foies n’étaient pas greffés à des adultes jeunes mais la survie post opératoire, les rejets et la survie étaient strictement comparables dans les centres qui en avaient l’expérience. De telles études amèneront probablement à modifier les critères de prélèvement, car pour l’instant, en terme de foie, l’homme est son propre réservoir de pièces détachées.
Ne dites plus, il n’est pas vieux dans sa tête mais il ne fait pas son âge dans son foie, sortons des stéréotypes…

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : L’ELASTOMETRIE HÉPATIQUE CHEZ LES SENIORS

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Dans l’inconscient collectif le foie ne peut pas vieillir puisqu’il se régénère tout le temps. Pourtant qu’elle est l’évolution de l’état hépatique avec l’âge ?
La mise au point du Fibroscan et son caractère non-invasif permet d’envisager l’évaluation des populations âgées, c’est ce qu’ont montré 2 études européennes l’une hollandaise et l’autre belge.

Dans ces deux études, on s’adressait à des personnes de plus de 55 ans et la limite pathologique du Fibroscan retenu était à 8 Kpa.
Dans l’étude de Rotterdam, on comptait 3417 personnes d’origine caucasienne, 169 personnes (5,6%) étaient retrouvées à plus de 8 Kpa et atteignait 7,3% pour les plus de 80 ans. Le plus souvent les lésions étaient liées à l’existence de stéatose mais il est maintenant acquis que le foie vieilli aussi. Ce qui pose bien sûr des questions de santé publique face à une population qui grossit et vieillit et se retrouve de plus en plus médicamenté.
Pour les équipes belges 2456 personnes d’âge moyen 71 ans ont été suivi de janvier 2010 à mars 2014. 183 personnes avaient plus de 8 Kpa au fibroscan. Ils ont été suivi pendant une moyenne de 18 mois. Cette équipe a démontré que, quelle que soit la cause, l’augmentation au-delà de 8 Kpa de l’élastométrie hépatique était associée à une augmentation de la mortalité toute cause confondue.

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Nous avions déjà alerté dans nos colonnes, il y a 3 ans, que l’état hépatique pouvait être un reflet de la santé globale mais cela semble se confirmer, et comme à l’initiative de la cancérologie il faudra probablement développer des sciences intermédiaires.

Oui l’hépato-gériatrie est née.

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : HEPATITE C : LA GUERISON EN 8 SEMAINES QUI DIT MIEUX ?

Publié le par L'équipe SOS hépatites

C’est l’annonce record qui a été faite par Achillion Pharmaceutical à l’AASLD. En 2014, si on accepte de ne pas parler finance, des traitements sont actuellement disponibles avec des taux de guérisons de près de 90% en 12 semaines seulement. Alors comment faire mieux ? Si on ne peut pas faire plus fort alors il faut oser faire plus court ! C’est ce qui a été proposé avec l’étude de phase 2 nommé Proxy. La molécule ACH 3102 est un inhibiteur de la NS5A de deuxième génération. Cette étude a porté sur 30 patients naïf de tout traitement et infecté par un virus de génotype 1.
Résultats :
Groupe A : 12 patients ont reçus une bithérapie par ACH 3102 (550 mg en une prise par jour) et sofosbuvir (400 mg en une prise par jour) et comparé à 6 patients du groupe contrôle. Le traitement n’a duré que 12 semaines et 100% des patients étaient toujours non virémique deux mois après l’arrêt de traitement.
Dans le groupe B : les 6 patients du groupe A et 6 autres personnes recevront une bithérapie ACH 3102 et sofosbuvir pour 6 semaines uniquement.
La contre-attaque a été portée par l’étude C-SWIFT du laboratoire Merck qui a proposé une trithérapie par MK5172 (inhibiteur de protéase NS3/4A) et MK 8742 (inhibiteur de NS5A) et sofosbuvir à 102 patients infectés par un génotype 1. Le traitement durait 4 ou 6 semaines pour les 61 patients non cirrhotiques et 6 à 8 semaines pour les patients cirrhotiques…
On attend les résultats avec impatience. On connaissait les lessives qui lavent plus blanc que blanc maintenant voilà les traitements d’hépatite C qui traitent plus vite que vite.
On n’arrête pas le progrès non ?

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : CANCER DU FOIE ET HÉPATITE B…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

L’hépatite B est un problème majeur de santé publique en Asie, ce qui explique l’intérêt et les résultats que les équipes médicales ont présentés à l’AASLD.

Depuis l’avènement de la lamivudine il y a plus de quinze ans, de nombreux patients porteurs d’une hépatite B chronique ont bénéficié de ce traitement et l’étude CALM avait montré une diminution significative du cancer du foie. L’étude C-TEAM a été mise en place par 24 centres universitaires taïwanais. Tous les patients avaient une cirrhose virale B, 503 ont été inclus dans le groupe contrôle et surveillés alors que 1123 ont reçu de l’entécavir pendant une durée de 3,6 à 6, 8 ans.

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Dans le groupe de patients recevant de l’entécavir on a constaté une diminution de 60% de l’incidence du cancer et du risque d’infection du liquide d’ascite. La conclusion est simple, bloquer efficacement le virus de l’hépatite B, c’est réduire significativement l’apparition d’un cancer.

Les mêmes équipes taïwanaises ont travaillé sur les récidives après chirurgie. De janvier 1997 à décembre 2011, ce sont 9461 patients qui ont été opérés d’un cancer du foie sur une hépatite B chronique. Il a déjà été rapporté que l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires type aspirine et clopidrogel pouvaient limiter la récidive cancéreuse. 2210 dossiers ont été analysés en terme de survie sans récidive à 1 an, 5ans et 10 ans.

Les résultats étaient les suivants :
Avec traitement : 1 an 84,6% / 5 ans 46,8% / 10 ans 28,3%
Sans traitement : 1 an 76,5% / 5 ans 38,5% / 10 ans 23,8%
Quant à l’analyse en survie globale :
Avec traitement : 1an 96,9% / 5 ans 80,3% / 10 ans 57,3%
Sans traitement : 1 an 92,3% / 5 ans 52,5% / 10 ans 45,5%

Ces résultats sont significativement différents et prouvent que les traitements antiagrégants plaquettaires peuvent limiter les récidives et améliorer la durée de vie.
De telles séries sont inenvisageables en Europe et de par l’épidémie c’est en Asie que se réaliseront toutes les grandes études futures.

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : IL Y A DE NOMBREUSES MOLECULES INNOVANTES À VENIR…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Boston et les hépatologues présents à l’AASLD parlent énormément des essais et des nouveaux traitements de l’hépatite C mais nous nous devons de mettre en lumière des molécules innovantes qui ont présentées leurs premiers résultats… Le foie est une véritable usine chimique avec plusieurs milliers d’enzymes. Lorsqu’un enzyme est manquant parfois l’embryon ne peut pas se développer, ni vivre, par contre parfois l’enfant grandit avec un déficit enzymatique qui génère une maladie enzymatique, qui est le plus souvent une maladie orpheline.

C’est le cas de la maladie de Wolman qui correspond à un déficit en Lysosomale lipase acide A (LIPA). Cette maladie ne permet pas l’élimination hépatique de certaine graisse qui aboutit à des atteintes multi-organiques mais surtout à une cirrhose. Une étude de phase trois a présenté un essai contre placebo d’un enzyme nommé la sebelipase alpha (SA). Cette étude a inclus 66 patients dont la moitié a bénéficié d’un traitement de substitution par SA. Les résultats sont spectaculaires et laissent espérer que cette maladie orpheline pourrait être traitée de façon efficace et éviter par la même des cirrhoses.
La firme Conatus Pharmaceuticals a également présenté une étude de phase 2 concernant l’Emricasan (ex IDN-6556) ce médicament oral est un inhibiteur des caspases. Les caspases sont des enzymes responsables des mécanismes inflammatoires qui entrainent la mort cellulaire hépatique mais aussi le décès des malades en cas de décompensation de cirrhose. Là encore les essais sont encourageants et invitent à poursuivre le développement de l’Emricasan.

Ou encore les nouvelles perspectives de Novira therapeutics qui présente la dernière née des molécules prometteuses dans l’hépatite B ; le NVR 3-778 première molécule d’une nouvelle famille : les Inhibiteurs de Core. Il s’agissait là d’une étude de phase 1a visant à tester la sécurité et analyser la pharmacodynamique de cette molécule. 40 volontaires sains ont accepté de prendre différentes doses avec une parfaite tolérance. Les essais de phase 1b sur des malades porteurs d’hépatite B vont maintenant pouvoir commencer.

On pourrait aussi évoquer le cenicriviroc, un antagoniste de CCR2 et de CCR5 de Tobira Therapeutics qui après avoir montré un rôle antifibrosant chez l’animal vient d’être expérimenté pour connaitre sa tolérance et sa sécurité chez l’homme. Devant des résultats satisfaisants, une étude chez des patients non cirrhotique, vient de débuter elle se nomme NCT02217475. Encore un formidable espoir.
Que dire encore du myrcludex B premier inhibiteur d’entrée pour l’hépatite B et D ? Les hépatites B et Delta sont difficilement guérissables en 2014. Mais avec cette nouvelle molécule on peut y rêver. Des études de phases 2a sur des malades porteur d’hépatite B ou D a été mené et a montré une bonne tolérance du produit et son efficacité sur la charge virale, d’autre essais sont encore nécessaires.

Toutes ces nouvelles passionnantes n’aboutiront pas forcément à la mise sur le marché de nouveaux médicaments, mais elles reflètent sans aucun doute les formidables énergies déployées aujourd’hui dans la lutte et la compréhension des maladies hépatiques.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : LES IRM COMME MARQUEURS NON INVASIF DE FIBROSE…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

LES IRM COMME MARQUEURS NON INVASIF DE FIBROSE…

 Depuis plus de 10 ans les équipes françaises d’hépatologie et l’AFEF (Association Française pour l’Etude du Foie) ont reconnus et validés les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose avec d’abord le Fibrotest puis le Fibromètre et le FibroScan. Pendant toutes ces années l’AASLD a accepté les communications sur ces tests mais elle ne les a jamais reconnu, la FDA (Food and Drug Administration) non plus d’ailleurs.

C’est une équipe d’Oxford qui est venue au secours de la FDA et de l’AASLD qui subissent de longues dates des pressions pour reconnaitre et valider les tests non invasifs

D’avril 2011 à mai 2013, une indication de biopsie hépatique a été posée chez 92 patients consécutifs. 5 ont été perdu de vue mais 87 ont été en moyenne suivi 28 mois. Un radiologue réalisait une IRM multiparamétrique sans connaitre les résultats de la biopsie et estimait le score LIF (Liver Inflammation/Fibrosis). Le LIF comporte 4 stades de 0 à 4 : de 0 à 1 normal, de 1 à 2 atteinte minime, de 2 à3 modéré et au-dessus de 3 sévère.

Durant le suivi 5 des 87 patients sont décédés 7 ont présentés un épisode de décompensation hépatique 2 épisodes ascitiques, deux hémorragies digestives un hépatocarcinome et deux décès.

Résultats : 47 patients avaient un score LIF entre 1 et 2 et n’ont présentés aucune décompensation, la valeur prédictive négative était donc de 100%.

Deux patients étaient entre LIF 2 et 3 et pour cinq patients avaient un LIF supérieur à 3. Pour les patients supérieurs à LIF 2 ce sont 18% des patients qui ont présentés une complication majeure.

Le LIF comme nos scores non invasif d’évaluation de la fibrose est particulièrement performant pour signifier l’absence de lésion et de risque de morbidité, par contre il pourrait être utilisé pour prédire les risques de complications à moyen terme et donc d’optimiser le suivi.

La guerre des tests non invasif d’évaluation de la fibrose continue mais nous devons rappeler que les bons marqueurs devront pouvoir être réalisé dans tous les pays et au moindre coût.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : LES GREFFES DE DONNEURS VIVANT SONT ELLES DE MEILLEURE QUALITE QUE LES PRELEVEMENTS CADAVERIQUES ?

Publié le par L'équipe SOS hépatites

LES GREFFES DE DONNEURS VIVANTS SONT ELLES DE MEILLEURE QUALITÉ QUE LES PRÉLÈVEMENTS CADAVÉRIQUES ?

C’est la question à laquelle l’équipe de transplantation de Philadelphie en Pennsylvanie ont essayé de répondre.

Les greffes de donneurs vivants représentent 3 à 4 % des transplantations réalisées aux USA. Les études précédentes ont parfois montré que cette technique donnait de moins bons résultats et parfois de meilleurs. Le public n’étant pas le même car souvent il s’agissait d’un choix d’urgence pour des patients qui ne pouvaient attendre, la comparaison était donc difficile.

L’équipe de Philadelphie a repris le registre national de 2002 à 2012 et pendant ces 10 années les analyses ont porté sur 2013 transplantations de donneurs vivants comparées à 46674 transplantations issues de prélèvements post-mortels (dit cadavérique). Prélever un demi foie sur une personne vivante et issue de l’entourage proche du patient pose des problèmes techniques et psychologiques bien sûr . Toutefois la survie après la greffe de donneurs vivants retrouvait des taux de survie supérieurs mais ils étaient très variables d’un centre à l’autre et reposaient essentiellement sur l’expérience et les compétences du centre. En conclusion il n y a pas de supériorité entre les deux modes de transplantations hépatiques selon l’origine du greffon, mais cette étude a permis de proposer un score de risque à la transplantation de donneur vivant est proposé et devra être développée comme une stratégie à part entière et non comme une solution de la dernière chance.

Depuis 10 ans SOS Hépatites demande que devant les besoins de greffes et la pénurie d’organes que nous développions absolument les greffes vivantes intra- familiales en ajustant bien sur l’expérience et la sécurité. C’est aujourd’hui que nous avons besoin de cette stratégie car les besoins de transplantation hépatique vont augmenter au moins pendant 10 ans encore en attendant l’effet bénéfique des guérisons de l’hépatite C , si toutefois nous arrivons à mettre en place cette stratégie …Mais c’est une autre histoire ….

Pascal Mélin

REMISE DE PEINE SUR LA GUERISON…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Jusqu’à aujourd’hui, après un traitement d’hépatite C il fallait attendre 6 mois pour pouvoir faire une prise de sang et affirmer que le virus n’était plus détectable. Alors on parlait de réponse virologique soutenue et le médecin osait alors évoquer l’éventuelle possible guérison.

Aujourd’hui, cette réponse peut être donnée dès 3 mois. En effet, il n’y a plus de rechute tardive entre 3 et 6 mois après l’arrêt de traitement et ce grâce aux nouvelles séquences thérapeutiques.

Il s’agit là d’une incroyable accélération temporelle et d’une formidable remise de peine. Alors que le traitement et l’attente du résultat nécessitaient jusque-là 18 mois actuellement la séquence sera de 6 mois seulement.

Il y a la puissance des traitements et il y a aussi un énorme gain de temps dans la séquence thérapeutique. Cette avancée aura forcément des répercussions psychologiques pour les patients et pour le temps d’indisponibilité ou d’hypodisponibilté sociale.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : N’OUBLIONS PAS LES PATIENTS INFECTES PAR UN GENOTYPE 3…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Pendant de nombreuses années les personnes infectées par un génotype 2 ou 3 ont été considérées comme des chanceux car les traitements interféron pégylé/ribavirine permettaient d’obtenir des taux de guérison de plus de 75% avec des traitements courts de 6 mois. Il y a 4 ans les molécules comme le Télaprévir et le Bocéprévir actives sur les virus de génotype 1 avaient permis de dépasser la barre des 50 % de guérison mais les génotypes 3 n’avaient pas eu accès à leur part du progrès. L’étude multicentrique américaine de phase 3 ALLY 3 a été présentée par le Docteur Nelson. Cette étude proposait à des patients infectés par un génotype 3 (prétraités ou pas) de bénéficier d’une combinaison thérapeutique par Sofosbuvir et Daclatasvir pendant 12 semaines. L’étude était proposée à 152 patients, 101 naïfs et 51 prétraités, sur ces 152 patients 21% étaient au stade de la cirrhose.

Les résultats présentés à 4 semaines de l’arrêt du traitement retrouvaient pour les naïfs 91% de réponse et pour les prétraités 86% de réponses virologiques. Les résultats peuvent aussi être vus par le filtre cirrhotique /non cirrhotique ce qui permettait de retrouver respectivement 70%/94% de réponses virologiques. On remarquera que la tolérance était très correcte et que les rechutes avaient plus de chance de survenir en cas de cirrhose.

Les infections par génotype 3 ont maintenant des réponses virologiques spectaculaires mais il faut toujours mieux arriver avant la cirrhose pour augmenter ses chances de guérison.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : HEPATITE B LE TRAITEMENT PAR ENTECAVIR POURRAIT REDUIRE LE RISQUE DE CANCER DU FOIE…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

 L’hépatite B est un problème majeur de santé publique à Taiwan et elle est responsable de nombreux cancer du foie .Ce sont 24 centres taiwannais qui ont associés leur efforts depuis 1983 dans le cadre de l’étude C-TEAM (Cirrhosis Taiwanese Entecavir Multicenter.) pour prouver et surveiller l’intérêt de l’entécavir en cas de cirrhose virale B
503 patients porteurs d’une cirrhose virale B ont été surveillés comme groupe témoins
1123 cirrhotique porteur d’hepatite B ont bénéficié d’un traitement par entécavir

La surveillance de tous ces patients a montré que l’entécavir réduisait de 60% le risque de survenue d’un cancer. De plus il réduisait de façon significative les épisodes d’infection du liquide d’ascite. Voilà une étude menée sur 31 ans et portant sur plus de 1000 personnes, bref une étude comme seul les asiatiques sont capables de la faire dans l’hépatite B (vu l’importance de l’épidémie dans leur pays). La preuve est là, il n’est jamais trop tard dans l’hépatite B pour prendre un traitement car cela permet toujours de diminuer le risque de cancer du foie.
De tels résultats nous rappellent que se faire vacciner contre l’hépatite B c’est pouvoir se protéger d’un cancer. Contrairement a ce qu’a déclaré il y a quelque temps notre président de la république les vaccins contre le papillomavirus ne sont pas les premiers vaccins de l’histoire permettant d’éviter un cancer ! Il y avait depuis longtemps le vaccin contre l’hépatite B.
Pascal Mélin

 

EN DIRECT DE BOSTON : HEPATITE C : GENOTYPE 3 ET 6, L’ASSOCIATION SOFOSBUVIR ET LEDIPASVIR CA MARCHE !

Publié le par L'équipe SOS hépatites

C’est ce que Gilead et les équipes de Nouvelle-Zélande ont voulu montrer. Le traitement de référence actuel dans les hépatites C est maintenant l’association sofosbuvir et ribavirine pour 24 semaines pour les génotypes 3 alors que pour les génotypes 6, il n y a pas de recommandation.

Dans cette étude 50 patients infectés par un génotype 3 ont reçu 12 semaines de traitement par ledipasvir/sofosbuvir/ribavirine. Les 25 patients infectés par un génotype 6 ont reçu 12 semaines de sofosbuvir/ledipasvir.

Les résultats à 4 semaines de l’arrêt de traitement retrouvaient 96% d’éradication virale dans le groupe génotype 6 et de 84% dans les génotypes 3. En cas de cirrhose les résultats chutaient à 77 % contre 89 % en son absence.

Ces traitements sans interféron sont prometteurs et on espère que les résultats seront confirmés à 12 semaines d’arrêt de traitement.

Mais la question du coût reste entière…

Pascal Mélin