Mercredi 10 avril c’était l’ouverture de EASL 2019 et on commence par la formation continue. La couleur est donnée par le titre :
« Les stades ultimes de la maladie hépatique »
La première question posée était de taille : « cirrhose et hypertension portale, tests invasifs ou non invasifs ? »
C’est une multitude de tests sanguins qui sont maintenant disponibles ; APRI, FIB4, ELF, FIBROMETRE, FIBROTEST, HEPASCORE, NFS.
L’autre test non invasif est l’élastomère. Chaque test a été passé en revue pour ses avantages et ses inconvénients mais il semble maintenant acquis qu’en 2019 il faudra tenir compte d’une combinaison de test sanguin et de l’élastométrie. Et ce particulièrement pour déterminer la gravité d’une cirrhose !
« Y a-t-il des images de la cirrhose ? » les images sont opérateur-dépendant en échographie et de nombreuse équipes se sont essayées à trouver des arguments pour évoquer le diagnostic de cirrhose, foie bosselé, atrophie du lobe 1, augmentation du diamètre du tronc porte au hile etc … Mais le diagnostic de cirrhose est un diagnostic d’anatomo-pathologie et non d’imagerie. Là encore on s’oriente vers des combinaisons de techniques et de scores.
« Et la biopsie hépatique dans tout ça ? » puisqu’elle reste le Gold standard. Si elle est de qualité et pour cela elle doit faire plus de 2 centimètres de long, alors elle permet de confirmer et de classifier la cirrhose. Elle permet aussi d’évaluer les risques d’apparition de cancer.
La mesure de la pression des veines sus-hépatiques est aujourd’hui l’examen de référence en cas d’hypertension portale mais toutes les équipes ne le pratique pas toujours. Pourtant c’est aujourd’hui le seul examen pour évaluer et prévenir les risque hémorragiques et évaluer l’efficacité des traitements. La technique doit se standardiser et peut être s’aider des mesures d’élastométrie.
Prévention et prise en charge des varices œsophagiennes :
Selon les recommandations de 2015, une gastroscopie doit être réalisée à tout patient chez qui une cirrhose a été diagnostiquée. Pour les patients avec une élastométrie inférieur à 20KPa ou des plaquettes supérieures à 150 000 il n’est pas nécessaire de faire une endoscopie digestive haute pour rechercher des varices œsophagiennes.
La prophylaxie passe par l’utilisation pleine dose des béta-bloquants mais seuls les patients qui auront une efficacité avec ce traitement verront la mortalité décroître. Actuellement 20% des patients ne peuvent supporter les doses pleines.
Les hémorragies par rupture de varice œsophagienne doivent être prise en charge en réanimation, avec gastroscopie, pour pose de ligature et utilisation de drogue vasoactive comme la Terlipressine.
Ensuite il a été question de la balance coagulation et anticoagulation car si les cirrhotiques ont un sang plus fluide, pour autant ils présentent des thromboses sur leur système porte. Cet équilibre étant fragile lors d’une complication hémorragique ou thrombotique les malades doivent être gérés par une équipe rodée…
Pascal Mélin