RETOUR SUR L’AASLD : UN FOIE DE 80 ANS POURQUOI PAS ?

Les besoins de greffes d’organes et de foie en particulier ne vont cesser d’augmenter dans les années à venir, et l’on manquera de plus en plus de donneurs.
Les prélèvements d’organes chez les donneurs en état de mort cérébrale de plus de 80 ans est peut être une réponse possible.
C’est la question qui se pose aux USA. En utilisant les registres nationaux de 132 centres, l’équipe de Sharpton de l’université de Californie a analysé les données de février 2005 à janvier 2012.
36 318 prélèvements ont été réalisés dont 244 chez des donneurs de plus de 80 ans. Seulement 37 des 132 centres ont acceptés de greffer ces foies aux cheveux blancs et 71 % de ces greffes ont été réalisées par uniquement 6 centres. Bien sûr, ces foies n’étaient pas greffés à des adultes jeunes mais la survie post opératoire, les rejets et la survie étaient strictement comparables dans les centres qui en avaient l’expérience. De telles études amèneront probablement à modifier les critères de prélèvement, car pour l’instant, en terme de foie, l’homme est son propre réservoir de pièces détachées.
Ne dites plus, il n’est pas vieux dans sa tête mais il ne fait pas son âge dans son foie, sortons des stéréotypes…

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : L’ELASTOMETRIE HÉPATIQUE CHEZ LES SENIORS

Dans l’inconscient collectif le foie ne peut pas vieillir puisqu’il se régénère tout le temps. Pourtant qu’elle est l’évolution de l’état hépatique avec l’âge ?
La mise au point du Fibroscan et son caractère non-invasif permet d’envisager l’évaluation des populations âgées, c’est ce qu’ont montré 2 études européennes l’une hollandaise et l’autre belge.

Dans ces deux études, on s’adressait à des personnes de plus de 55 ans et la limite pathologique du Fibroscan retenu était à 8 Kpa.
Dans l’étude de Rotterdam, on comptait 3417 personnes d’origine caucasienne, 169 personnes (5,6%) étaient retrouvées à plus de 8 Kpa et atteignait 7,3% pour les plus de 80 ans. Le plus souvent les lésions étaient liées à l’existence de stéatose mais il est maintenant acquis que le foie vieilli aussi. Ce qui pose bien sûr des questions de santé publique face à une population qui grossit et vieillit et se retrouve de plus en plus médicamenté.
Pour les équipes belges 2456 personnes d’âge moyen 71 ans ont été suivi de janvier 2010 à mars 2014. 183 personnes avaient plus de 8 Kpa au fibroscan. Ils ont été suivi pendant une moyenne de 18 mois. Cette équipe a démontré que, quelle que soit la cause, l’augmentation au-delà de 8 Kpa de l’élastométrie hépatique était associée à une augmentation de la mortalité toute cause confondue.

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Nous avions déjà alerté dans nos colonnes, il y a 3 ans, que l’état hépatique pouvait être un reflet de la santé globale mais cela semble se confirmer, et comme à l’initiative de la cancérologie il faudra probablement développer des sciences intermédiaires.

Oui l’hépato-gériatrie est née.

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : HEPATITE C : LA GUERISON EN 8 SEMAINES QUI DIT MIEUX ?

C’est l’annonce record qui a été faite par Achillion Pharmaceutical à l’AASLD. En 2014, si on accepte de ne pas parler finance, des traitements sont actuellement disponibles avec des taux de guérisons de près de 90% en 12 semaines seulement. Alors comment faire mieux ? Si on ne peut pas faire plus fort alors il faut oser faire plus court ! C’est ce qui a été proposé avec l’étude de phase 2 nommé Proxy. La molécule ACH 3102 est un inhibiteur de la NS5A de deuxième génération. Cette étude a porté sur 30 patients naïf de tout traitement et infecté par un virus de génotype 1.
Résultats :
Groupe A : 12 patients ont reçus une bithérapie par ACH 3102 (550 mg en une prise par jour) et sofosbuvir (400 mg en une prise par jour) et comparé à 6 patients du groupe contrôle. Le traitement n’a duré que 12 semaines et 100% des patients étaient toujours non virémique deux mois après l’arrêt de traitement.
Dans le groupe B : les 6 patients du groupe A et 6 autres personnes recevront une bithérapie ACH 3102 et sofosbuvir pour 6 semaines uniquement.
La contre-attaque a été portée par l’étude C-SWIFT du laboratoire Merck qui a proposé une trithérapie par MK5172 (inhibiteur de protéase NS3/4A) et MK 8742 (inhibiteur de NS5A) et sofosbuvir à 102 patients infectés par un génotype 1. Le traitement durait 4 ou 6 semaines pour les 61 patients non cirrhotiques et 6 à 8 semaines pour les patients cirrhotiques…
On attend les résultats avec impatience. On connaissait les lessives qui lavent plus blanc que blanc maintenant voilà les traitements d’hépatite C qui traitent plus vite que vite.
On n’arrête pas le progrès non ?

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : CANCER DU FOIE ET HÉPATITE B…

L’hépatite B est un problème majeur de santé publique en Asie, ce qui explique l’intérêt et les résultats que les équipes médicales ont présentés à l’AASLD.

Depuis l’avènement de la lamivudine il y a plus de quinze ans, de nombreux patients porteurs d’une hépatite B chronique ont bénéficié de ce traitement et l’étude CALM avait montré une diminution significative du cancer du foie. L’étude C-TEAM a été mise en place par 24 centres universitaires taïwanais. Tous les patients avaient une cirrhose virale B, 503 ont été inclus dans le groupe contrôle et surveillés alors que 1123 ont reçu de l’entécavir pendant une durée de 3,6 à 6, 8 ans.

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Dans le groupe de patients recevant de l’entécavir on a constaté une diminution de 60% de l’incidence du cancer et du risque d’infection du liquide d’ascite. La conclusion est simple, bloquer efficacement le virus de l’hépatite B, c’est réduire significativement l’apparition d’un cancer.

Les mêmes équipes taïwanaises ont travaillé sur les récidives après chirurgie. De janvier 1997 à décembre 2011, ce sont 9461 patients qui ont été opérés d’un cancer du foie sur une hépatite B chronique. Il a déjà été rapporté que l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires type aspirine et clopidrogel pouvaient limiter la récidive cancéreuse. 2210 dossiers ont été analysés en terme de survie sans récidive à 1 an, 5ans et 10 ans.

Les résultats étaient les suivants :
Avec traitement : 1 an 84,6% / 5 ans 46,8% / 10 ans 28,3%
Sans traitement : 1 an 76,5% / 5 ans 38,5% / 10 ans 23,8%
Quant à l’analyse en survie globale :
Avec traitement : 1an 96,9% / 5 ans 80,3% / 10 ans 57,3%
Sans traitement : 1 an 92,3% / 5 ans 52,5% / 10 ans 45,5%

Ces résultats sont significativement différents et prouvent que les traitements antiagrégants plaquettaires peuvent limiter les récidives et améliorer la durée de vie.
De telles séries sont inenvisageables en Europe et de par l’épidémie c’est en Asie que se réaliseront toutes les grandes études futures.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : LES GREFFES DE DONNEURS VIVANT SONT ELLES DE MEILLEURE QUALITE QUE LES PRELEVEMENTS CADAVERIQUES ?

LES GREFFES DE DONNEURS VIVANTS SONT ELLES DE MEILLEURE QUALITÉ QUE LES PRÉLÈVEMENTS CADAVÉRIQUES ?

C’est la question à laquelle l’équipe de transplantation de Philadelphie en Pennsylvanie ont essayé de répondre.

Les greffes de donneurs vivants représentent 3 à 4 % des transplantations réalisées aux USA. Les études précédentes ont parfois montré que cette technique donnait de moins bons résultats et parfois de meilleurs. Le public n’étant pas le même car souvent il s’agissait d’un choix d’urgence pour des patients qui ne pouvaient attendre, la comparaison était donc difficile.

L’équipe de Philadelphie a repris le registre national de 2002 à 2012 et pendant ces 10 années les analyses ont porté sur 2013 transplantations de donneurs vivants comparées à 46674 transplantations issues de prélèvements post-mortels (dit cadavérique). Prélever un demi foie sur une personne vivante et issue de l’entourage proche du patient pose des problèmes techniques et psychologiques bien sûr . Toutefois la survie après la greffe de donneurs vivants retrouvait des taux de survie supérieurs mais ils étaient très variables d’un centre à l’autre et reposaient essentiellement sur l’expérience et les compétences du centre. En conclusion il n y a pas de supériorité entre les deux modes de transplantations hépatiques selon l’origine du greffon, mais cette étude a permis de proposer un score de risque à la transplantation de donneur vivant est proposé et devra être développée comme une stratégie à part entière et non comme une solution de la dernière chance.

Depuis 10 ans SOS Hépatites demande que devant les besoins de greffes et la pénurie d’organes que nous développions absolument les greffes vivantes intra- familiales en ajustant bien sur l’expérience et la sécurité. C’est aujourd’hui que nous avons besoin de cette stratégie car les besoins de transplantation hépatique vont augmenter au moins pendant 10 ans encore en attendant l’effet bénéfique des guérisons de l’hépatite C , si toutefois nous arrivons à mettre en place cette stratégie …Mais c’est une autre histoire ….

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : N’OUBLIONS PAS LES PATIENTS INFECTES PAR UN GENOTYPE 3…

Pendant de nombreuses années les personnes infectées par un génotype 2 ou 3 ont été considérées comme des chanceux car les traitements interféron pégylé/ribavirine permettaient d’obtenir des taux de guérison de plus de 75% avec des traitements courts de 6 mois. Il y a 4 ans les molécules comme le Télaprévir et le Bocéprévir actives sur les virus de génotype 1 avaient permis de dépasser la barre des 50 % de guérison mais les génotypes 3 n’avaient pas eu accès à leur part du progrès. L’étude multicentrique américaine de phase 3 ALLY 3 a été présentée par le Docteur Nelson. Cette étude proposait à des patients infectés par un génotype 3 (prétraités ou pas) de bénéficier d’une combinaison thérapeutique par Sofosbuvir et Daclatasvir pendant 12 semaines. L’étude était proposée à 152 patients, 101 naïfs et 51 prétraités, sur ces 152 patients 21% étaient au stade de la cirrhose.

Les résultats présentés à 4 semaines de l’arrêt du traitement retrouvaient pour les naïfs 91% de réponse et pour les prétraités 86% de réponses virologiques. Les résultats peuvent aussi être vus par le filtre cirrhotique /non cirrhotique ce qui permettait de retrouver respectivement 70%/94% de réponses virologiques. On remarquera que la tolérance était très correcte et que les rechutes avaient plus de chance de survenir en cas de cirrhose.

Les infections par génotype 3 ont maintenant des réponses virologiques spectaculaires mais il faut toujours mieux arriver avant la cirrhose pour augmenter ses chances de guérison.

Pascal Mélin