Post graduate / cancer du foie
Ce mercredi 13 avril était donc consacré à la formation continue et cette année le thème retenu était celui du cancer du foie. Pas moins de 18 médecins dont 3 français vont se succéder pendant deux jours pour couvrir le sujet. Commençons par l’épidemiologie. Le CHC (Carcinome Hépatocellulaire) représente 90 % des cancers du foie mais il y a aussi le CC ou cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires) les hepatoblastome, les sarcomes. De 1990 à 2013, le nombre d’années de vie perdues au monde par le CHC a augmenté de 42,2 % pour les deux sexes et le CHC est passé de la troisième à la deuxième position. Les données épidémiologiques sont très disparates et ne sont pas toujours accessibles dans tous les pays. Dans beaucoup de pays la surveillance est difficile et l’on compte comme cancer du foie, des lésions métastatiques d’un autre cancer . De même, les cholangiocarcomes intra ou extra hépatiques ne sont pas à considérer comme de véritables cancers du foie même s’ ils représentent 3 % des tumeurs digestives et qu’ils restent la deuxième cause de cancer du foie. Les facteurs de risque sont différents et pour les CC extra ou intra hépatiques, les possibilités et les stratégies de prise en charge sont différentes . Les facteurs de risque pour le CHC sont : Facteur dépendant de l’hôte : cirrhose/diabète obésité/ prédisposition génétique Facteur dépendant de l’environnement : Hépatite B / Hépatite C / Aflatoxine / alcool/ tabac
Incidence et mortalité du cancer du foie :
En 2013, on estimait à travers le monde le nombre de décès imputables au cancer du foie à 559 000 pour les hommes et 233 000 pour les femmes . Le cancer du foie est la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme et la cinquième chez les femmes dans le monde . Il y a bien sur d’importantes disparités selon que les pays soient développés ou pas. Mais l’incidence est toujours supérieure chez l’homme que chez la femme. Cela s’explique par des expositions différentes aux facteurs de risque et aussi à l’influence des hormones sexuelles . Dans les pays en voie de développement l’incidence du cancer du foie et sa mortalité est de deux fois supérieure aux autres pays . On note pourtant une plus forte proportion de consommation d’alcool et d’obésité dans les pays développés, mais la vaccination contre l’hépatite B et le dépistage systématique de tous les donneurs de sang plus répandus a permis d’obtenir cette baisse .
Analyse par pays :
Nouveaux cas de cancer du foie pour 100 000 hommes :
Nouveaux cas de cancer du foie pour 100 000 femmes :
Les USA ont longtemps été un pays à faible incidence du cancer du foie mais passent aujourd’hui de 1,51 de cas par an pour 100 000 habitants en 1973, à 6,2 en 2011, soit une multiplication par 4. Cette augmentation est due pour 30% à l’alcool, pour 30% à l’obésité et au syndrome métabolique, pour 20% à l’hépatite C et pour 10% à l’hépatite B. Dans le même temps l’espérance de vie avec un cancer du foie est passée de 2 à 8 mois grâce à un dépistage plus précoce et à une amélioration des traitements en pensant particulièrement à la transplantation. Un registre de 4929 cancers du foie survenus entre 2004 et 2009 a démontré que la cause principale était le VHC dans 54,9% des cas, puis de l’alcool dans 16,4% , de la NASH dans 14,1% des cas et de l’hépatite B dans 9,5%. Mais la responsabilité de l’hépatite C et de la NASH a été multiplié par plus de 4 .
En Europe, la mortalité par cancer du foie entre 2000 et 2010 a baissé en Italie, en France, en Espagne, en Grèce, en Hongrie, en République Balte. Par contre, il augmentait en Grande Bretagne, en Allemagne, en Europe du Nord, au Portugal , en Irlande, en Slovénie, en Croatie, en Roumanie et en Pologne.
Les pays qui ont vu l’ incidence et la mortalité du cancer du foie diminuer ont accentué les campagnes de dépistages et d’accés aux soins concernant l’hépatite C et l’alcool, ce qui explique ces différences .
Pays Arabes : entre 1990 et 2010 le nombre de décès liés à un cancer du foie a doublé et ce, principalement à cause des virus de l’hépatite B et C. Chine: de 1990 a 2013, la Chine a connu une croissance économique exceptionnelle. En 2013, on enregistrait 358 111 décès dus à des cancers du foie, soit 34,5 % de plus qu’en 1990. C’est bien sûr l’hépatite B qui est au devant de la scène.
La Chine reste un grand réservoir de maladie hépatique. L’Inde: C’est le deuxième réservoir de cancer du foie après la Chine. Réflexion: l’amélioration des soins, les campagnes de vaccination ont été contre balancées par l’épidemie d’obésité et la consommation d’alcool. L’épidémie de CHC n’a pas la même cause dans les pays développés et les pays en voie de developpement. Des programmes adaptés à chaque pays doivent être proposés…
Mieux comprendre pour mieux prendre soin
Cancer du foie, suite ….
Mécanisme de l’oncogenèse, l’inflammation, mutation génétique, autre ? Présenté par l’Allemand Tom Ludde, cette question est fondamentale pour comprendre les mécanismes d’apparition d’une tumeur. On connait depuis longtemps les causes possible des tumeurs hépatiques . On connait le risque dans la population d’avoir spontanément un cancer du foie mais lorsqu’on les compare aux personnes porteuses d’une hépatopathie, ce risque se multiple.
Les cellules hépatiques sont capables de se régénerer mais parfois ces capacités de régénérescence sont dépassées, ce qui génère des morts cellulaires et une inflammation chronique qui peut faire le lit du cancer comme « une plaie qui ne peut pas guérir ». Le plus souvent le cancer est précédé d une cirrhose mais ce n’est pas toujours le cas .
Par exemple le code génétique du virus de l’hépatite B en s’intégrant dans le génome humain provoque des mutations chromosomiques et des activations d’oncogéne. On a également retrouvé des séquences génétiques de virus comme l’adénovirus associé de type 2 que l’on retrouve fréquemment dans le matériel génétique des tumeurs . Le facteur de risque de voir apparaitre un cancer du foie est directement lié a la fibrose . Mais les grandes études de cohorte comme REVEAL-HBV pour les Asiatiques et REACH-B pour les Caucasienson ont montré de grandes variations individuelles, ce qui a abouti a travailler sur l’élaboration de score prédictif …
Cela a pu aboutir au développement du score PAGE –B qui permet d’évaluer le risque prédictif de survenue d’un cancer du foie pour les populations caucasiennes porteuses d’hépatite B . de la même façon un score a pu être établi pour l’hépatite C ; mais l’avenir est probablement à l’évaluation génétique des cirrhoses , ainsi on a pu identifier 186 gènes impliqués dans la survenue de cancer. Ainsi dans le futur, on pourrait imaginer que les biopsies de patients porteurs de cirrhose permettraient une évaluation génétique à la carte pour adapter et renforcer les stratégies de surveillance .
Et oui il y a peut être encore un avenir a la biopsie. C’est le Dr Llovet de l’Hôpital de Barcelone qui a proposé de pousser plus loin la réflexion. Jusqu’à maintenant, ce sont sur des critères d’imagerie médicale que l’on suspecte un CHC et c’est l’examen d’une biopsie au microscope (anatomopathologie) qui permet de le confirmer. Mais pour les patients non cirrhotiques, il est difficile de faire la différence entre un petit nodule correspondant à un stade précoce de cancer et des nodules correspondants à une dysplasie de haut grade.
Trois marqueurs immuno-histochimique que sont le Glypican 3, l’HSP70 et la glutamine synthétase permettent de faire la différence avec une sensibilité de 46 a 72% et une spécificité de 100 %. Si on les combine à la présence du gène LYVE 1 on améliore encore ces scores. Depuis 10 ans, les progrès génétiques permettent de mieux repérer les patients à haut risque de cancer du foie , il reste maintenant à les utiliser en pratique quotidienne et à accepter ces bio-marqueurs comme critères de modifications de nos stratégies thérapeutiques .