Le congrès Européen du foie s’est ouvert ce 19 avril à Amsterdam. L’EASL 2017 c’est parti ! Avec plus de 10 000 participants l’EASL est maintenant un congrès annuel d’hépatologie incontournable heureusement nous ne sommes pas encore touché par le brexit.
La première journée est traditionnellement consacrée à la formation continue. Et là, on peut dire chapeau au comité d’organisation qui a titré cette session : « pour une approche multidisciplinaire des patients porteurs d’une maladie hépatique ».
Ce titre prometteur a mis de côté les hépatites virales B ou C pour revenir aux fondamentaux. Cela va dans le sens de l’histoire et redéfinit l’hépatologue comme un coordonnateur de soins plutôt qu’un spécialiste isolé.
La formation continue se répartit entre le mercredi 19 avril toute la journée et le jeudi 20 au matin. Voilà les idées fortes qu’il faut retenir :
Ce mercredi, les sujets étaient nombreux : la gestion des cirrhoses décompensées, puis la maladie alcoolique du foie et enfin la maladie cholestatique ; ce jeudi, le cancer du foie et la NASH. Un joli programme.
1/ Cirrhoses décompensées.
Divisées en 5 chapitres : gestion des ascites réfractaires, insuffisance rénale et cirrhose, les infections sur cirrhose, l’admission en réanimation et la transplantation hépatique.
1-1/ Ascite réfractaire.
Les patients porteurs d’une ascite réfractaire sont définis par des ascites récidivantes engendrant des ponctions d’ascites très régulières (paracentèse) et des perfusions d’albumine. La prise en charge de patients avec une ascite réfractaire nécessite absolument d’envisager la possibilité d’une transplantation hépatique avant que les fonctions hépatiques ne se détériorent. Les malades nécessitent bien sûr l’introduction de diurétiques mais si l’ascite ne peut être asséchée, il faut envisager la pose d’un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) prothèse intrahépatique qui permet alors le contrôle de l’ascite. Mais la complication majeure reste l’encéphalopathie hépatique et son évolution catastrophique.
Il faut donc surveiller de façon très régulière et précise les malades atteints d’ascite réfractaire pour réduire et éviter la catastrophe de l’encéphalopathie hépatique, qui est trop souvent l’entrée dans une spirale mortelle.
1-2/ Insuffisance rénale aigue (IRA) sur cirrhose.
Encore mal comprise, cette complication est fréquente et en fonction des seuils et des définitions que l’on se fixe, sa fréquence varie de 15 à 50 % des patients cirrhotiques hospitalisés. L’existence d’une insuffisance rénale chronique préexistante est un facteur aggravant. Les troubles circulatoires liés à la cirrhose induisent une vaso-constriction de l’artère rénale qui induit une souffrance rénale et donc une fibrose rénale responsable d’une insuffisance rénale chronique qui peut se compliquer d’une insuffisance rénale aigue (IRA). L’IRA aggrave le pronostique de la cirrhose.
Il faut faire la différence entre le syndrome hépato-rénal et la nécrose tubulaire aigue. Pour cela, l’examen de référence est la biopsie du rein avec tous les risques encourus chez un cirrhotique. L’enjeu des années à venir est le développement de biomarqueurs, le plus étudié actuellement est le NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocaline) pour dépister le plus tôt possible la fibrose rénale avant qu’elle ne soit irréversible car la prise en charge précoce est réversible.
Ah fibrose quand tu nous tiens !
1-3/ Infections chez les patients cirrhotiques.
Les infections bactériennes et mycotiques sont très fréquentes chez les cirrhotiques et sont une cause majeure de mortalité. Chaque patient avec une insuffisance hépatique terminale doit être considéré à haut risque d’infection. Une infection sévère est annonciatrice de 30 % de décès à 1 mois et de 50 % à 1 an. Les infections du liquide d’ascite sont souvent torpides et doivent être recherchées systématiquement. On voit de plus en plus de résistance aux antibiotiques apparaitre dans ces conditions et les traitements antibiotiques sont souvent empiriques. Les mycoses sont difficiles à mettre en évidence et sont de pronostic effroyable. Les traitements doivent être mis en place par des équipes habituées en associant aux antibiotiques des perfusions d’albumine.
1-4/ Admission d’une cirrhotique en réanimation.
Les scores de défaillance d’organe utilisés par les réanimateurs sont plus prédictifs de décès que les scores hépatologiques. Le pronostic est d’autant meilleur que la prise en charge est précoce et qu’il n’y a pas de défaillance d’organe. Les services de réanimation utilisent plutôt les solutions cristalloïdes que l’albumine que l’on réserve aux ascites décompensées, au syndrome hépato-rénal et aux infections du liquide d’ascite. Il faut de plus mettre en place un support nutritionnel et bien évaluer les risque d’hémorragie en rapport avec les varices œsophagiennes.
1-5/ Place de la transplantation hépatique.
Les scores CLIF-C et ACLF pour déterminer les patients qui seront survivants à un épisode d’insuffisance hépatique aigue font mieux que les scores MELDs, MELD-Nas et Child.
Les insuffisances hépatiques aigues ne laissent que très peu de temps pour décider de l’accès à une transplantation hépatique et doivent donc être considérées comme une urgence. De grandes études sont nécessaires pour définir de nouveaux scores qui permettront de mieux évaluer et prioriser l’accès à la greffe. Pour mémoire, il faut se souvenir que toute infection contre-indique une transplantation.
2/ Maladie alcoolique du foie.
2-1/ Anatomopathologie de la maladie alcoolique du foie.
En cas de maladie alcoolique du foie la biopsie hépatique reste l’examen de référence car elle permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer la sévérite de la maladie, de rechercher d’autres causes d’hépatopathie et de retrouver des critères pronostiques. Il est parfois difficile de faire la différence entre une NASH et une maladie alcoolique et les histologistes doivent améliorer encore leur lecture.
2-3/ Traitement de l’hépatite alcoolique aigue.
L’hépatite alcoolique aigue est une inflammation aigue dont la gravité dépend des lésions hépatiques pré-existantes.
Seuls les corticoïdes ont prouvé leur bénéfice à court terme en réduisant la mortalité. Actuellement, toutes les équipes valident le score de Lille qui permet au 7ème jour de donner des recommandations sur l’utilisation de la cortisone. Des études récentes montrent que la N-acetylcystéine peut améliorer l’effet des corticoïdes. Mais les risques de dénutrition ou d’infection peuvent amener à revoir ou suspendre la corticothérapie.
2-4/ Place de la transplantation hépatique face à une hépatite alcoolique aigue sévère.
La transplantation hépatique est le traitement le plus efficace devant une forme sévère. La plupart des équipes demandent 6 mois d’abstinence pour évaluer la capacité du patient mais d’autres études montrent que ce n’est pas un critère d’abstinence à 6 mois qui fait la différence. Le risque de rechute de la maladie alcoolique est identique que le patient ait été abstinent avant ou pas ! Par contre la transplantation hépatique précoce fait augmenter la survie des patients qui répondent à un traitement médicamenteux. La transplantation hépatique précoce ne peut être proposée qu’à une minorité de patients ce qui de toute façon contrevient aux règles habituelles de prioriser les patients abstinents depuis 6 mois. Il n y a pas actuellement de barrière éthique pour l’évaluation à grande échelle de la transplantation hépatique sans abstinence…
A suivre !
2-5/ Biomarqueurs de la consommation d’alcool.
Ces biomarqueurs de l’usage d’alcool varient en fonction de la quantité consommée mais ils ont plus de mal à confirmer l’abstinence.
Certains biomarqueurs comme la CDT sont des métabolites de l’alcool qui se fixent sur une molécule endogène ce qui permet de tracer la consommation. D’autre marqueurs peuvent aider au suivi régulier et sont très pertinents dans le suivi de l’abstinence. De nouveaux biomarqueurs comme l’éthyl glucuronide urinaire, qui se positive après quelques jours de consommation ou le phosphatidylethanol dans le sang, sont plus pertinents pour confirmer une abstinence.
3/ Les maladies cholestatiques du foie.
3-1/ Cholangite biliaire primitive(CBP).
La maladie évolue différemment selon les patients mais s’ils ont des canaux biliaires larges, des phosphatases alcalines très élevées et des symptômes, ils évolueront alors plus vite vers un stade terminal. Les infections récurrentes et l’existence de rétrécissements biliaires contribuent à l’évaluation de la maladie et à pronostiquer son évolution. Les traitements optimisés permettent de survivre sans transplantation. Environ 70 % des patients porteurs de CBP sont atteints d’une maladie inflammatoire intestinale. Les coloscopies doivent être systématiques. L’association CBP et maladie inflammatoire intestinale augmente le risque de cancer colique.
3-2/ endoscopie et CBP et cholestase.
L’endoscopie avec pancréatographie et cholédocographie rétrograde n’est pas toujours possible et on réalise alors le plus souvent une cholangio IRM. Les formes avec rétrécissement cholédocien peuvent être traitées par pose de prothèse endo-biliaire ou bien encore de dilatation au ballon. L’association maladie du foie et CBP nécessite une surveillance étroite, même après transplantation, pour dépister les risques de cancer colique.
3-3/ CBP et anatomopathologie.
L’évaluation et la stadification d’une CBP se réalisent au mieux par une biopsie hépatique. En 2017, la classification Nakanuma doit être appliquée. La CBP est un facteur de risque de cholangiocarcinome (cancer du cholédoque). Des techniques de cytologie et de FISH sont d’une aide importante pour prouver l’existence ou non d’un cholangiocarcinome
3-4/ Transplantations hépatiques.
La transplantation hépatique est parfois nécessaire en cas de complication de cirrhose ou d’inflammation non contrôlable. La greffe est une option possible en cas de cholangiocarcinome débutant mais des études à grande échelle sont nécessaires. Même après une greffe du foie, il faut réaliser des dépistages rapprochés du cancer colorectal. Après la greffe, des récidives sont possibles.
3-5/ Les traitements à venir dans la CBP.
La CBP est considérée comme une maladie auto-immune bien qu’on n’en connaisse pas bien la physiopathologie. La CBP regroupe probablement plusieurs maladies différentes (la CBP avec maladie inflammatoire intestinale semble une entité propre). Les nouveaux standards diagnostiques permettent de reconnaitre la maladie plus rapidement. Actuellement, des études sont réalisées sur différents acides biliaires modulateurs de la synthèse biliaire, immunomodulateurs antibiotiques ou bien encore greffe de microbiotes fécaux. Les succès thérapeutiques viendront des combinaisons thérapeutiques et de leur personnalisation. La plupart des études sont en phase 2 mais on peut noter :
- Immunomodulateur : BTT1023 et CENICRIVIROC
- Modification de la bile : OCA, NGM282/M70, norUDCA, LUM001, Hymecromon.
- Modification du microbiote : Vancomycine, Rifaximine
- Réduction de la fibrose : Simtuzumab, Mitomycine
A venir, la formation continue du jeudi 20, Cancer du foie et NASH.