SOS hépatites Guadeloupe débute sa semaine d’action et de communication. Le début a été lancé ce week-end end par la venue en Guadeloupe du Pr Dhumeaux qui sur la chaine de télévision Guadeloupe première ou il a rappelé les nouveaux enjeux de la lutte contre les hépatites virales. L’incidence de l’hépatite C est identique entre la Guadeloupe et la métropole, par contre il existe sur l’ile trois fois plus de cas d’hépatites. L’accès aux nouveaux traitements et la généralisation de la vaccination contre l’hépatite B étaient les sujets évoqués.
Mais SOS hépatites avait également apporté son concours au 6 ème congrès de l’Association Guadeloupéenne de Formation en Hépato-Gastro-Entérologie (AGFHGE). Toute l’équipe du docteur Saillard du CHU de Pointe-à-Pitre était présente pour refaire le point sur les nouveaux traitements mais aussi les anguilluloses malignes propres à la Guadeloupe. Mais elle était soutenue par deux médecins métropolitains venant de Paul Brousse à savoir le Pr Samuel, spécialiste national en transplantation hépatique et le Dr Vibert, chirurgien hépatique. Il avait été demandé à SOS Hépatites de traiter la question « Prise en charge du VHC dans les populations particulières ». Commençons par nous demander qui sont les populations particulières? Les médecins, les prostitués, les malades de l’alcool, les usagers de drogue, les co-infectés, les hémophiles, les greffés, les prisonniers, les hépatants aux cheveux blancs, les patients porteurs d’une hépatite aigüe, les dialysés.
Comment faut-il définir une population particulière ? Est-ce le statut par rapport à un traitement antérieur par interféron et ribavirine : naïf, répondeur ou non répondeur ? Sont-ils des critères de race ? Est-ce par rapport à des comportements : alcool, usage de drogue, prisonnier ? Est-ce par rapport à des critères personnels: âge, sexe, poids, greffé, dialysé, migrant, patients psychiatriques? Est-ce par rapport au stade de la maladie aigüe, minime, cirrhose ou bien encore co-infection ?
Ces différents regards étaient tous liés à l’efficacité et à la tolérance de la thérapie combinée interféron/ribavirine. Mais devant la puissance et la tolérance des nouveaux traitements, je vous propose une classification avec quatre populations particulières.
1. Ceux qui ne se savent pas porteurs du VHC et sont donc hors dépistage.
2. Ceux qui se savent porteurs du virus mais qui n’ont pas voulu se traiter ou qui sont en échec de traitement. Il regroupe les peureux et les gueules cassées.
3. Ceux qui ont éradiqué le virus soit spontanément soit après traitement.
4.Ceux à qui on refuse l’accès aux nouveaux traitements.
Reprenons chaque catégorie. Pour ceux qui sont hors dépistage, il faut les amener à se reconnaitre comme ayant eu des risque d’être contaminé. Mais l’acte de se faire dépister n’est pas un acte d’abandon c’est un acte de courage, accepter le principe d’être confronter à un résultat positif qui va changer radicalement votre vie. Se dépister c’est sortir de la piste, aller sur un autre chemin. Aujourd’hui le rapport Dhumeaux préconise un dépistage au cours de la vie pour chaque personne. Les outils de dépistage s’améliorent, les TROD (Test Rapide d’Orientation Diagnostique) permettront d’aller au-devant de toutes les populations pour proposer ces dépistages, mais cela nécessitera l’acquisition d’un savoir être pour accompagner l’annonce des résultats et travailler sur la résistance au dépistage et au changement. Ne devient pas TRODEUR qui veut.
Un nouveau métier mais de nouvelles exigences.
2a. Ceux qui se savent porteurs mais qui n’ont pas voulu se traiter : les craintifs. Il ne faut pas essayer de convaincre mais c’est en informant, en rassurant et en expliquant les choses que le patient pourra alors accepter un changement. Il faut rompre la stigmatisation et l’isolement pour maintenir le patient dans une filière de soins en acceptant de découpler l’état des lieux et du bilan ainsi que du traitement.
2b. Les malades infectés en échec d’un traitement antérieur. Ce sont des véritables gueules cassées qui sont tellement dans l’opposition qu’ils sont parfois perdus de vue. Il faut les rassurer et leur permettre à distance d’accéder à de l’information, il faut prendre le temps d’exorciser les anciens traitements, le laisser se raconter et reprendre un diagnostic éducatif. Mais il faudra surtout retravailler et redéfinir avec lui la guérison. On voit alors qu’il n’y a plus de population particulière. Les prisonniers n’ont plus besoin de levée d’écrou pour aller se faire biopsier et l’accès aux soins leurs est légalement garanti, il s’agit d’un problème d’organisation. Les hémophiles comme les co-infectés sont connus et sont dans des filières de prise en soins il faut les traiter dès maintenant. Les résultats sont équivalents à toute population seuls des problèmes d’interaction médicamenteuse persistent, il faut préparer le temps du traitement. Pour fin 2016 tout co- infecté devra être un mono infecté VIH guéri d’une hépatite, les co-infectés persistant seront des malades mal-traités et donc maltraités. Les femmes jeunes doivent être traitées avant toute grossesse pour éviter la transmission mère/enfant. Les malades de l’alcool peuvent être traités à condition que l’on s’assure d’une prise en charge addictologique cohérente. Les greffés ont des résultats identiques aux autres malades. Quant aux hépatiques à cheveux blancs ils semblent toujours tirer un bénéfice à l’éradication virale. Les seules populations particulières semblent être les chirurgiens, les prostitués et les toxicomanes pour éviter toute diffusion de la maladie. Chez les usagers de drogue la question du coût est particulièrement violente, pourtant les risques de décontamination est faible et se situe a moins de 3% mais surtout que l’usager de drogue tire un bénéfice de ce traitement en terme de qualité de vie et d’accueil sociétal.
3. Ceux qui ont éradiqué le virus spontanément ou après traitement doivent absolument être accompagnés dans cette guérison virologique. Un syndrome de Lazare semble se rencontrer dans 20 % des cas avec une impossibilité de retrouver sa place tellement le patient avait organisé son schéma de vie autour et par son statut de malade.
Pour conclure il semble qu’aujourd’hui les dernières populations particulières sont les cirrhotiques pour qui la maladie n’est pas uniquement virologique et pour lesquels il faut être vigilant à ce que ces malades ne disparaissent pas du suivi. Un vieil adage médical disait « cirrhose un jour, cirrhose toujours », que l’on pourrait adapter en disant «cirrhose un jour, risque toujours » la personnalisation du suivi et de l’accompagnement est alors fondamentale.
Un traitement pour tous, une guérison pour chacun, et une protection universelle.
Pascal Mélin
Diaporama de Pascal Mélin : « PRISE EN CHARGE DU VHC DANS LES POPULATIONS PARTICULIERES »