Auteur/autrice : L'équipe SOS hépatites

Nous ne sommes pas que dans la semaine entre les deux tours de l’élection présidentielle, nous sommes aussi dans la semaine européenne de la vaccination…

Difficile de l’entendre à ce jour sur nos médias. Pourtant,  difficile de faire face à la pénurie d’information qui s’associe à la pénurie de vaccin, mais aussi la pénurie d’engagement, pénurie de volonté, pénurie d’action politique .

On nous annonce que la pénurie de vaccin contre l’hépatite B, chez les adultes risquerait de durer plus d’un an ! J’ai honte !

Ce lundi, les chercheurs marchaient partout en France et à l’étranger pour dénoncer la mise en panne de la recherche et le manque de moyens.

Mais, souvenons-nous que l’invention qui a sauvé le plus de vie, ce fut la vaccination et non les antibiotiques. La vaccination, contrairement à ce que l’on croit, n’est pas une protection individuelle, mais une protection collective pour empêcher une maladie de se répandre dans une population.

Alors, comment soutenir le principe d’une vaccination recommandée ?

Et comment accepter une pénurie ou alors la vaccination que de la moitié de notre population (c’est le cas du papillomavirus et sa vaccination réservée aux filles) ?

La semaine européenne de la vaccination doit trouver sa déclinaison en France, en réaffirmant fortement le principe de la vaccination.

Pascal Mélin

 

Face à une importante pénurie, les vaccins contre l’hépatite B sont uniquement dispensés en pharmacie hospitalière. Il est important de ne pas baisser la garde de la prévention face à une épidémie comme celle de l’hépatite B.

Dans le cadre de la Campagne européenne de sensibilisation à la vaccination, SOS Hépatites s’est prêtée au jeu d’une interview sur VIVRE FM.

Les invités de cette interview  : Pascal Melin, président de SOS Hépatites Fédération, Michelle Sizorn, vice-présidente, Carmen Hadey, vice-présidente de SOS hépatites Alsace.

Un observatoire de la vaccination est donc mis en place par l’association SOS hépatites. Il concerne malades, proches de malades ou professionnels qui n’ont pas réussi à obtenir le vaccin de l’hépatite B.

 

 

 

 

 

 

 

1/ Cancer du foie

Le cancer du foie est responsable de plus d’1 million de morts chaque année dans le monde, ce qui le place dans le TOP 5 des cancers.

1-1/ Histologie entre tumeurs bénignes et cancer

La biopsie hépatique reste l’examen de référence et de plus en plus, elle permet en plus d’une analyse histologique, une analyse moléculaire qui permettra une adaptation des stratégies thérapeutiques.

On arrive ainsi à mieux comprendre les mécanismes de biologies moléculaires, qui permettent de passer d’une tumeur bénigne à un cancer. Plus que jamais donc, la biopsie a toute sa place pour un traitement à la carte.

1-2/ Radiologie entre tumeurs bénigne et cancer

Les IRM dynamiques sont supérieures aux scanners pour leurs sensibilités et par leurs spécificités.

Pour les patients avec un foie normal, une lésion hyper-echogène, correspond le plus souvent à un haemangiome et l’écho est suffisante. Pour Les Hyperplasies nodulaires focales, l’IRM à 100 % de spécificité.

Pour décrire une tumeur suspecte de cancer, c‘est encore l’IRM la plus performante. Très souvent on ne peut confirmer une suspicion de cancer, alors, on prescrit un suivi avec une écho à 6 mois pour voir si la taille a augmenté. Actuellement pour caractériser une lésion, on a recourt au critère appelé RECIST.

1/3 Pour les cancers avancés, le SORAFENIB, le REGORAFENIB et les nouveaux traitements.

Chez 50% des personnes à qui l’on diagnostique un cancer du foie, cela se fait à un stade avancé et le Sorafenib est le traitement de référence.

Le Regorafenib a un mode d’action similaire au Sorafenib en plus puissant, mais pour l’instant, il est réservé aux patients qui progressent sous Sorafenib. De nombreuses molécules sont en phase 3 (avant lancement) tel que le Nivolumab ou le pembrolizumab ou le lenvatinib ou le tivantinib ou encore le cabozantinib, des molécules en développements que l’on attend.

De plus en plus, on s’oriente vers des traitements de cible moléculaire à suivre donc, mais surtout comme nous l’avions dit il y a 3 ans, il faut maintenant oser les combinaisons thérapeutiques. Pour cela, il faut aujourd’hui toujours en passer par la preuve histologique et demain par l’analyse des gènes de la lésion… D’où la nécessité de la biopsie systématique.

 

2/ la NASH

La NASH prédit le diabète de type 2. Tous les patients avec une NASH devraient avoir dans leur bilan une glycémie veineuse à jeun et une hémoglobine glyquée (HBA1C), particulièrement si la glycémie est entre 5,6 mmol et 6,9 mmol.

Les antidiabétiques oraux ont un effet sur les NASH, mais présentent parfois des effets paradoxaux. La NASH a un effet sur la maladie cardio vasculaire. On pourrait résumer cela en disant qu’il faut toujours penser diabète pendant la gestion d’une NASH.

2/1 NASH et syndrome métabolique

Le développement de test d’insulino-resistance est nécessaire pour prédire l’état pré-diabétique comme le test de HOMA par exemple.

Si l’insulino-resistance est déjà présente, il faudra alors compléter par un bilan lipidique complet.

La NASH est prédictive de diabète de type 2. A chaque fois que les transaminases (ALAT) augmentent de 5 UI, le risque de voir apparaitre un diabète augmente lui, de16% ! Le point commun est bien sûr l’insulino-resistance. En cas de co-existence d’un diabète et d’une NASH, il faut choisir avec précaution le traitement.

Tous les antidiabétiques ne sont pas efficaces sur la NASH. Les médicaments comme le GLP-1 semblent efficaces. La metformine n’est pas efficace, mais la pioglitazone l’est, et d’autres molécules comme le liraglutide sont prometteuses.

2/2 NASH et gestion de risques cardio-vasculaires

Il ne s’agit plus de risques, mais d’association de principe pathologique, surtout si l’on imagine l’association avec l’alcool ou le tabac.

La NASH via l’hyper insulinisme provoque les maladies cardio-vasculaires. Pour calculer ce risque, les Anglais ont développé un calculateur en ligne appelé QRISK2. (htpps://qrisk.org/2016/index.php)

Attention ce calculateur a été développé pour une population anglaise et caucasienne. Pour 10 années de facteur de risques, on a une augmentation de 20% de risques cardio-vasculaires qui nécessiteront l’introduction d’une statine. De la même façon, il faut être très vigilant sur l’équilibre tensionnel.

2/3 Mode de vie et gestion du surpoids comme prise en charge de la NASH, du syndrome métabolique et des risques cardiovasculaires.

La gestion sera différente entre un simple surpoids et une obésité. Le mode de vie est le premier est le plus important traitement de la NASH. La perte de chaque kilo apporte une amélioration de la NASH. Les conseils hygiéno-diététiques ne doivent pas être prescrits mais adaptés avec chaque patient pour avoir des objectifs réalisables.

Le régime méditerranéen semble particulièrement adapté à la NASH. L’évolution positive du mode de vie a un effet positif sur la réduction du risque de cancer du foie et sur les risques cardiovasculaires. Aujourd’hui, seuls 10% des patients arrivent à perdre plus de 10 % de leur poids. Mais une simple perte de 3% du poids a déjà un effet bénéfique.

L’activité physique est très importante aussi, ainsi on a montré qu’ une activité modérée de 15 minutes par jour ou de 90 minutes par semaine réduit de 15 % les risques de mortalité ou fait gagner 3 ans d’espérance de vie. Un slogan : Prenez l’escalier plutôt que l’ascenseur.

Pour réaliser cette prise en charge, l’éducation thérapeutique est au premier plan et la prise en soins doit être transdisciplinaire.

2/4 des chirurgies bar iatriques (chirurgie de l’obésité) comme traitement de l’obésité ou du syndrome métabolique

La chirurgie permet une perte majeur de poids et réduit considérablement l’insulino-résistance (diabète, dyslipémie, HTA, NASH, syndrome d’apnée du sommeil…) on peut aujourd’hui dire que le diabète peut s’opérer mais il faut absolument maintenir une prise en charge global et une évolution du mode de vie.

2/5 nouveaux traitements à l’horizon

Il n’y a pas aujourd’hui de médicament spécifique surtout dans les formes agressives de NASH. Le médicament idéal devrait être facile à prendre, bien supporté, être actif sur l’insulino-résistance, réduire la stéatose, réduire l’inflammation hépatique et avoir un pouvoir antifibrosant.

Les traitements qui ont montré leur efficacité en plus du changement de style de vie sont la vitamine E, les pioglitazone, l’acide obeticolic, l’elafibranor et le liraglutide.

Plus de 20 drogues sont actuellement à l’étude comme les agoniste de PPAR (le glitazar par exemple) ou le glucagon like peptide, mais aussi des pistes sur des hypolipemiants ou le métabolisme des acides biliaires ou la réponse inflammatoire hépatique sans oublier les traitements antifibrosants comme le Galectine 3 ou le FGF-21. A suivre …

Mais de toute façon, une prise en charge multidisciplinaire restera indispensable car même si un traitement pourrait être efficace sur la NASH , aucun traitement ne permettra de continuer de fumer sans risque !

Après le temps de formation continue, voici celui des communications orales qui ont commencées ce jeudi 20 avril. Voici ce que nous avons retenu…

La première communication orale été faite par des français, un petit cocorico ça fait pas de mal. Il s’agissait d’une étude multicentrique, portant sur des patients atteint, de cirrhose à un stade C de Child, soit un score grave. La mise en place d’un traitement prophylactique par norfloxacine, diminue significativement les complications de suivi.

On attendait également, les résultats de la nouvelle combinaison glecaprvir et pibrenstavir, chez les patients porteur d’hépatite C (genotype 1/2/4/5/6) avec cirrhose ou pas.

 C’était l’étude EXPEDITION 1 : 146 patients furent traités, la tolérance était parfaite et la réponse virologique obtenu dans plus de 95% des cas.

Un merci à l’équipe australienne de Dore, pour avoir tordu le cou à une rumeur hépatologique. En effet, il y a quelque temps, les américains avaient émis un doute sur l’implication des anti-viraux directe comme pouvant induire plus de cancer du foie chez les patients traité pour une hépatite C. Une méta analyse australienne tue définitivement cette rumeur et c’est tant mieux !

Pour les marqueurs de progression de la NASH, plusieurs équipes recherchent de façon non agressive à évaluer l’aggravation de la NASH. L’examen de référence étant aujourd’hui la biopsie hépatique. Lors d’une étude américaine, sur 477 patients porteurs d’une fibrose avancée sur NASH et traité par simtuzumab. Les patients avaient une évaluation par le score NAS (NASH Activity Score) et des biopsies hépatiques. Les résultats sont négatifs, seul la biopsie et la progression de la fibrose permettent de retrouver une aggravation et pas le score NAS. Il faut encore chercher un biomarqueur, pour pouvoir démultiplier la prise en charge des patients porteurs de NASH dans les années à venir.

Le congrès Européen du foie s’est ouvert ce 19 avril à Amsterdam. L’EASL 2017 c’est parti ! Avec plus de 10 000 participants l’EASL est maintenant un congrès annuel d’hépatologie incontournable heureusement nous ne sommes pas encore touché par le brexit.

La première journée est traditionnellement consacrée à la formation continue. Et là, on peut dire chapeau au comité d’organisation qui a titré cette session : « pour une approche multidisciplinaire des patients porteurs d’une maladie hépatique ».

Ce titre prometteur a mis de côté les hépatites virales B ou C pour revenir aux fondamentaux. Cela va dans le sens de l’histoire et redéfinit l’hépatologue comme un coordonnateur de soins plutôt qu’un spécialiste isolé.

La formation continue se répartit entre le mercredi 19 avril toute la journée et le jeudi 20 au matin. Voilà les idées fortes qu’il faut retenir :

Ce mercredi, les sujets étaient nombreux : la gestion des cirrhoses décompensées, puis la maladie alcoolique du foie et enfin la maladie cholestatique ; ce jeudi, le cancer du foie et la NASH. Un joli programme.

1/ Cirrhoses décompensées.

Divisées en 5 chapitres : gestion des ascites réfractaires, insuffisance rénale et cirrhose, les infections sur cirrhose, l’admission en réanimation et la transplantation hépatique.

1-1/ Ascite réfractaire.

Les patients porteurs d’une ascite réfractaire sont définis par des ascites récidivantes engendrant des ponctions d’ascites très régulières (paracentèse) et des perfusions d’albumine. La prise en charge de patients avec une ascite réfractaire nécessite absolument d’envisager la possibilité d’une transplantation hépatique avant que les fonctions hépatiques ne se détériorent. Les malades nécessitent bien sûr l’introduction de diurétiques mais si l’ascite ne peut être asséchée, il faut envisager la pose d’un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) prothèse intrahépatique qui permet alors le contrôle de l’ascite. Mais la complication majeure reste l’encéphalopathie hépatique et son évolution catastrophique.

Il faut donc surveiller de façon très régulière et précise les malades atteints d’ascite réfractaire pour réduire et éviter la catastrophe de l’encéphalopathie hépatique, qui est trop souvent l’entrée dans une spirale mortelle.

1-2/ Insuffisance rénale aigue (IRA) sur cirrhose.

Encore mal comprise, cette complication est fréquente et en fonction des seuils et des définitions que l’on se fixe, sa fréquence varie de 15 à 50 % des patients cirrhotiques hospitalisés. L’existence d’une insuffisance rénale chronique préexistante est un facteur aggravant. Les troubles circulatoires liés à la cirrhose induisent une vaso-constriction de l’artère rénale qui induit une souffrance rénale et donc une fibrose rénale responsable d’une insuffisance rénale chronique qui peut se compliquer d’une insuffisance rénale aigue (IRA). L’IRA aggrave le pronostique de la cirrhose.

Il faut faire la différence entre le syndrome hépato-rénal et la nécrose tubulaire aigue. Pour cela, l’examen de référence est la biopsie du rein avec tous les risques encourus chez un cirrhotique. L’enjeu des années à venir est le développement de biomarqueurs, le plus étudié actuellement est le NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocaline) pour dépister le plus tôt possible la fibrose rénale avant qu’elle ne soit irréversible car la prise en charge précoce est réversible.

Ah fibrose quand tu nous tiens !

1-3/ Infections chez les patients cirrhotiques.

Les infections bactériennes et mycotiques sont très fréquentes chez les cirrhotiques et sont une cause majeure de mortalité. Chaque patient avec une insuffisance hépatique terminale doit être considéré à haut risque d’infection. Une infection sévère est annonciatrice de 30 % de décès à 1 mois et de 50 % à 1 an. Les infections du liquide d’ascite sont souvent torpides et doivent être recherchées systématiquement. On voit de plus en plus de résistance aux antibiotiques apparaitre dans ces conditions et les traitements antibiotiques sont souvent empiriques. Les mycoses sont difficiles à mettre en évidence et sont de pronostic effroyable. Les traitements doivent être mis en place par des équipes habituées en associant aux antibiotiques des perfusions d’albumine.

1-4/ Admission d’une cirrhotique en réanimation.

Les scores de défaillance d’organe utilisés par les réanimateurs sont plus prédictifs de décès que les scores hépatologiques. Le pronostic est d’autant meilleur que la prise en charge est précoce et qu’il n’y a pas de défaillance d’organe. Les services de réanimation utilisent plutôt les solutions cristalloïdes que l’albumine que l’on réserve aux ascites décompensées, au syndrome hépato-rénal et aux infections du liquide d’ascite. Il faut de plus mettre en place un support nutritionnel et bien évaluer les risque d’hémorragie en rapport avec les varices œsophagiennes.

1-5/ Place de la transplantation hépatique.

Les scores CLIF-C et ACLF pour déterminer les patients qui seront survivants à un épisode d’insuffisance hépatique aigue font mieux que les scores MELDs, MELD-Nas et Child.

Les insuffisances hépatiques aigues ne laissent que très peu de temps pour décider de l’accès à une transplantation hépatique et doivent donc être considérées comme une urgence. De grandes études sont nécessaires pour définir de nouveaux scores qui permettront de mieux évaluer et prioriser l’accès à la greffe. Pour mémoire, il faut se souvenir que toute infection contre-indique une transplantation.

2/ Maladie alcoolique du foie.

2-1/ Anatomopathologie de la maladie alcoolique du foie.

En cas de maladie alcoolique du foie la biopsie hépatique reste l’examen de référence car elle permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer la sévérite de la maladie, de rechercher d’autres causes d’hépatopathie et de retrouver des critères pronostiques. Il est parfois difficile de faire la différence entre une NASH et une maladie alcoolique et les histologistes doivent améliorer encore leur lecture.

2-3/ Traitement de l’hépatite alcoolique aigue.

L’hépatite alcoolique aigue est une inflammation aigue dont la gravité dépend des lésions hépatiques pré-existantes.

Seuls les corticoïdes ont prouvé leur bénéfice à court terme en réduisant la mortalité. Actuellement, toutes les équipes valident le score de Lille qui permet au 7ème jour de donner des recommandations sur l’utilisation de la cortisone. Des études récentes montrent que la N-acetylcystéine peut améliorer l’effet des corticoïdes. Mais les risques de dénutrition ou d’infection peuvent amener à revoir ou suspendre la corticothérapie.

2-4/ Place de la transplantation hépatique face à une hépatite alcoolique aigue sévère.

La transplantation hépatique est le traitement le plus efficace devant une forme sévère. La plupart des équipes demandent 6 mois d’abstinence pour évaluer la capacité du patient mais d’autres études montrent que ce n’est pas un critère d’abstinence à 6 mois qui fait la différence. Le risque de rechute de la maladie alcoolique est identique que le patient ait été abstinent avant ou pas ! Par contre la transplantation hépatique précoce fait augmenter la survie des patients qui répondent à un traitement médicamenteux. La transplantation hépatique précoce ne peut être proposée qu’à une minorité de patients ce qui de toute façon contrevient aux règles habituelles de prioriser les patients abstinents depuis 6 mois. Il n y a pas actuellement de barrière éthique pour l’évaluation à grande échelle de la transplantation hépatique sans abstinence…

A suivre !

2-5/ Biomarqueurs de la consommation d’alcool.

Ces biomarqueurs de l’usage d’alcool varient en fonction de la quantité consommée mais ils ont plus de mal à confirmer l’abstinence.

Certains biomarqueurs comme la CDT sont des métabolites de l’alcool qui se fixent sur une molécule endogène ce qui permet de tracer la consommation. D’autre marqueurs peuvent aider au suivi régulier et sont très pertinents dans le suivi de l’abstinence. De nouveaux biomarqueurs comme l’éthyl glucuronide urinaire, qui se positive après quelques jours de consommation ou le phosphatidylethanol dans le sang, sont plus pertinents pour confirmer une abstinence.

3/ Les maladies cholestatiques du foie.

3-1/ Cholangite biliaire primitive(CBP).

La maladie évolue différemment selon les patients mais s’ils ont des canaux biliaires larges, des phosphatases alcalines très élevées et des symptômes, ils évolueront alors plus vite vers un stade terminal. Les infections récurrentes et l’existence de rétrécissements biliaires contribuent à l’évaluation de la maladie et à pronostiquer son évolution. Les traitements optimisés permettent de survivre sans transplantation. Environ 70 % des patients porteurs de CBP sont atteints d’une maladie inflammatoire intestinale. Les coloscopies doivent être systématiques. L’association CBP et maladie inflammatoire intestinale augmente le risque de cancer colique.

3-2/ endoscopie et CBP et cholestase.

L’endoscopie avec pancréatographie et cholédocographie rétrograde n’est pas toujours possible et on réalise alors le plus souvent une cholangio IRM. Les formes avec rétrécissement cholédocien peuvent être traitées par pose de prothèse endo-biliaire ou bien encore de dilatation au ballon. L’association maladie du foie et CBP nécessite une surveillance étroite, même après transplantation, pour dépister les risques de cancer colique.

3-3/ CBP et anatomopathologie.

L’évaluation et la stadification d’une CBP se réalisent au mieux par une biopsie hépatique. En 2017, la classification Nakanuma doit être appliquée. La CBP est un facteur de risque de cholangiocarcinome (cancer du cholédoque). Des techniques de cytologie et de FISH sont d’une aide importante pour prouver l’existence ou non d’un cholangiocarcinome

3-4/ Transplantations hépatiques.

La transplantation hépatique est parfois nécessaire en cas de complication de cirrhose ou d’inflammation non contrôlable. La greffe est une option possible en cas de cholangiocarcinome débutant mais des études à grande échelle sont nécessaires. Même après une greffe du foie, il faut réaliser des dépistages rapprochés du cancer colorectal. Après la greffe, des récidives sont possibles.

3-5/ Les traitements à venir dans la CBP.

La CBP est considérée comme une maladie auto-immune bien qu’on n’en connaisse pas bien la physiopathologie. La CBP regroupe probablement plusieurs maladies différentes (la CBP avec maladie inflammatoire intestinale semble une entité propre). Les nouveaux standards diagnostiques permettent de reconnaitre la maladie plus rapidement. Actuellement, des études sont réalisées sur différents acides biliaires modulateurs de la synthèse biliaire, immunomodulateurs antibiotiques ou bien encore greffe de microbiotes fécaux. Les succès thérapeutiques viendront des combinaisons thérapeutiques et de leur personnalisation. La plupart des études sont en phase 2 mais on peut noter :

1. Immunomodulateur : BTT1023 et CENICRIVIROC
2. Modification de la bile : OCA, NGM282/M70, norUDCA, LUM001, Hymecromon.
3. Modification du microbiote : Vancomycine, Rifaximine
4. Réduction de la fibrose : Simtuzumab, Mitomycine

A venir, la formation continue du jeudi 20, Cancer du foie et NASH.

Aujourd’hui, SOS hépatites était l’invitée de Radio France Internationale dans l’émission de Claire Hédon « PRIORITE SANTE »

Le sujet était l’hépatite A. Cette jaunisse appelée aussi hépatite des camps a trop souvent été perçue comme une maladie bénigne. Maladie qu’il faut avoir faite au moment de l’enfance. En Afrique sub-saharienne, 90 % des enfants ont fait leur hépatite A, avant l’âge de 10 ans et le plus souvent de façon asymptomatique. Pourtant, l’hépatite A, au moment de sa contamination, peut être à l’origine d’une insuffisance hépatique et aboutir au décès du malade (1 fois /1000).

Dans les pays dit riches aujourd’hui moins de 20 % des jeunes adultes ont fait leur hépatite A…  20 % seulement !

Mais, quelles sont les conditions pour déclencher une épidémie d’hépatite A ? Il faut un sujet infecté et donc contagieux, une concentration importante de personnes et une baisse des conditions d’hygiène. Ainsi, les camps des armées ou de réfugiés sont des situations malheureusement idéales pour des épidémies d’hépatite A.

Pendant la guerre de sécession, on dénombra ainsi 52 000 cas de jaunisse, pendant la Première Guerre Mondiale, les conflits dans les Dardanelles provoquèrent une épidémie majeure du côté des troupes françaises et britanniques.

Pendant la Seconde Guerre Mondiale, se sont 5 millions de personnes civiles ou militaires qui furent contaminées. L’épidémie d’hépatite A fut le principal problème sanitaire de l’armée pendant la guerre d’Algérie.

En Yougoslavie, pendant la guerre d’indépendance, l’effondrement des conditions socio-économique et d’hygiène furent responsables d’épidémie d’hépatite A.

La France connaît aujourd’hui une épidémie d’hépatite A dans les milieux gays. L’Italie dans les squats chez les usagers de drogues dans des conditions d’hygiène difficiles. Mais la lutte contre l’hépatite A est celle de l’hygiène, de l’eau potable et de l’accès aux toilettes. Ceci résume les données épidémiologiques l’hépatite A est de transmission oro-fécale.

L’hépatite A, demain sera la maladie du voyage. Les enfants nés dans un pays riche n’ont pas fait leur hépatite A et ne sont donc pas protégés. Le dépistage est alors nécessaire et parfois, une vaccination avant de se rendre en pays ou les risques sont majeures.

Le retraité à qui ses collègues offrent un voyage en Afrique ou en Thaïlande, lui offrent peut-être aussi une contamination par l’hépatite A qui est gravissime 1 fois/50 après 50 ans.

L’hépatite A, un nouveau lien entre L’Afrique et la France.

Pour retrouver l’émission : ici

 

Demain commencera le congrès d’hépatologie européen à Amsterdam : EASL 2017 de nouvelles news à venir …

Pascal Mélin