Mon but n’est pas de revenir sur les données qui nous ont été fournies lors du congrès ni de juger de leur pertinence, mais de donner mon interprétation de celles-ci par rapport à l’éclairage qui nous en a été donné.
Un des thèmes majeurs de la rencontre concernait l’actualité des traitements de substitution et de leurs usages futurs.
Le débat, fil rouge de différents ateliers, a été de forte amplitude puisque les orateurs se positionnaient sur une échelle allant des partisans de la systématisation des TSO et/ou Baclofène pour la plupart des addictions à certains qui considèrent les TSO comme une « prison ».
J’ai été assez surpris d’entendre chez les premiers d’entre eux, la branche dure des traitements de substitution, qu’ils préconisaient le maintien à vie du traitement et de le présenter aux patients comme tel. On a même entendu : « l’idée saugrenue du sevrage », comme si la Médecine avait renoncé à guérir et à traiter chaque cas avec l’outil qu’il convient.
Je passe rapidement sur cette vision radicale de la prise en charge dont l’intérêt thérapeutique est aussi restreint que la vue de ses adeptes est basse.
Pour les seconds, il conviendrait d’adopter un autre mode de communication que la provocation stérile et contre productive qui plombe les intérêts des toxico dans la qualité de leur prise en charge et, surtout, dans la compréhension de leur trouble.
Oui, les toxicos sont en recherche de liberté mais ce n’est pas la médecine qui les en a privé ; elle se doit cependant de mettre fin au processus de dépendance et non pas se satisfaire « d’améliorer les conditions de vie ». Les usagers de drogues pathologiques ne souhaitent pas une amélioration de leur santé mais ils veulent recouvrer leur autodétermination. Le reste suivra.
La classification des troubles addictifs comme maladie chronique nous pend au nez. C’est dé-ontologiquement et philosophiquement inconcevable. De plus, c’est faux, les exemples de résilience ne manquent pas et il serait peut-être temps de les écouter davantage.
Ainsi, quelle synthèse constructive pouvons-nous tirer des informations reçues ?
- Les traitements de substitution montrent une efficacité indubitable dans leur domaine d’action mais leur bénéfice thérapeutique est intimement lié à leur utilisation.
- Les prescripteurs doivent obligatoirement être formés (et supervisés?).
- Les traitements de substitution doivent être associés à une psychothérapie intégrative personnalisée.
- Dans tous les cas, les 4 stades suivants doivent être respectés :
- 1. Préparation au traitement « la chance sourit aux esprits bien préparés »
a) information du patient et entourage
- b) stabilisation dans l’environnement
- c) motivation du patient, encourager et préparer à l’observance et à l’adhésion au traitement
- d) prise en charge comorbidités psychiatriques
- e) objectifs du patient
- 2. Induction du traitement
- a) Les deux premières semaines du traitement sont primordiales et demandent un suivi dense et personnalisé (dépendance physique, craving, comorbidités…)
- b) Le dosage est la pierre angulaire du traitement tant au niveau quantitatif que par sa disponibilité pour l’organisme, notion de « dose optimale personnalisée ».
- Des implants existent avec des durées de 1 semaine à 6 mois mais soulèvent de nombreux problèmes comme la perte de suivi des patients, les interactions avec d’autres substances…
- Il ne semble pas exister des implants de « sevrage » à libération dégressive prolongée, cela me semblerait pourtant être un outil fort appréciable.
- 3. Stabilisation
- a) La phase de stabilisation doit être aussi longue que nécessaire.
- b) Plus le traitement est simple, plus l’observance et bonne.
- c) Il est possible de switcher d’une molécule à une autre selon l’évolution du patient.
- 4. Décroissance
- a) Posologie décroissante personnalisée
- b) Diminution sur le long terme (12 mois et plus)
- c) Vigilance sur les phénomènes de compensation (Alcool, nourriture, médicaments…)
- d) Anticiper les problèmes (risques d’OD, syndrome de Lazare…).
L’essentiel pour les aidants est d’intégrer les fondamentaux :
- information du patient
- gestion de l’environnement du patient
- personnalisation des traitements
- importance de l’observance du traitement et de la durée de la stabilisation
- décroissance très douce
En résumé, les traitements de substitution tendent à devenir la référence exclusive en matière d’addictologie et nous nous devons d’être très vigilants quant à la systématisation des comportements médicaux face au problème.
Les plus éclairés des participants ont démontré la nécessaire évolution de la prise en charge vers une dimension holistique incluant l’environnement et le développement personnel de l’individu. Les études ont mis en évidence la nécessité de ne plus se focaliser sur le produit en lui même mais bien sur la façon dont il est perçu par l’usager. Il faut « décentrer » le problème pour en avoir une analyse fonctionnelle dimensionnelle.
Ce schéma de soins représente donc la photographie du maillage de l’Éducation Thérapeutique du Patient dans les traitements de substitution aujourd’hui.
Nous avons pleinement notre place dans cet objectif de soins car il va nous falloir nous positionner comme pilier du dispositif en tant qu’observateur du respect des mesures préventives qui doivent être associées comme le dépistage, la vaccination ou la formation Nalscue par exemple, l’induction systématique du traitement VHC, la prévention des NASH… et veiller à ce que le droit au sevrage et à l’arrêt total soit préservé. Notre rôle de modérateur prend place entre les fanatiques de l’abstinence et les prophètes de la chronicité.
Nous devons aider les usagers de drogues à repenser une nouvelle façon de se droguer, à préserver leur avenir post-toxicomanie en ne l’évoquant que comme un stade transitoire de la vie d’un individu. La fatalité est et doit rester notre ennemie.
Gilles