Auteur/autrice : Pascal

Lors d’une communication orale, le docteur NAHON, de l’hôpital Jean Verdier à Bondy, a présenté les premiers résultats de la cohorte CIRVIR coordonnée par l’ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites).

Revenons sur l’histoire de la création de cette cohorte. Depuis le début des années 2000 grâce aux nouveaux traitements nous avons pu contrôler la multiplication virale dans l’hépatite B et obtenir une guérison virale dans l’hépatite C.

La question était alors de savoir comment évoluaient les cirrhoses virales avec ou sans contrôle virologique. Le projet de la cohorte CIRVIR était né à la demande des patients et des médecins.

35 centres en France ont recruté des malades atteints de cirrhoses virales.
1653 patients ont été recruté 31 avaient une co infection VHB et VHC et n’ont donc pas été retenu.

L’inclusion n’a donc retenu, de 2006 à2012, que 1622 patients à  67% masculin et d’âge moyen de 56 ans.
Une cirrhose virale B concernait 316 patients et 1306 avaient une cirrhose virale C. Aucune cirrhose n’avait eu d’épisode de décompensation toutes étaient classées Child A.

L’objectif numéro un était de surveiller l’apparition du cancer du foie à travers un dépistage régulier et de comparer les deux groupes.

Dans le groupe hépatite B, la consommation excessive d’alcool représentait 9,8 % des patients contre 30,7% dans le groupe hépatite C.Le syndrome métabolique était respectivement de 8,6% contre 16,8%.
Ces deux populations étaient significativement différentes et ne présentaient pas les mêmes co-morbidités.

Actuellement le suivi moyen est de 3 ans et les patients décédés l’ont été pour des causes non hépatiques et dans la majorité des cas d’un cancer extra hépatique ou de cause cardio-vasculaire et plus souvent dans le groupe hépatite C.
Dans 127 cas les patients ont présenté un cancer du foie et 2 fois sur 3 il s’agissait d’un nodule unique de petite taille permettant d’envisager un traitement curatif.

L’incidence du cancer du foie était plus élevée en cas d’hépatite C (11,6 % à 4 ans) qu’en cas d’hépatite B. Une des explications est probablement du coté du contrôle de la maladie virale.

En effet dans 71% des cas la cirrhose virale B était sous contrôle virologique alors qu’on avait pu l’obtenir uniquement dans 28,3 % pour la cirrhose virale C.
Lorsque le contrôle est obtenu l’incidence du cancer baisse sans disparaitre pour autant.

Une cirrhose virale guérie ou non doit être surveillée régulièrement.

C’est un message fort à renvoyer auprès de tous les patients.

L’ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites) s’est engagée à poursuivre le suivi de cette cohorte de patient qui sera riche d’enseignement dans les années à venir. De plus de nombreux prélèvement biologique et de bio thèque permettrons de poursuivre des recherches de pointe sur les facteurs prédictifs et d’évaluation.

Le message pour nous reste qu’une cirrhose virale évoluera de façon moins grave si nous obtenions un contrôle virologique mais qu’il faut contrôler son poids et sa consommation d’alcool mais surtout faire une surveillance régulière pour avoir une chance de guérir en cas d’apparition d’un cancer du foie.

Coup de chapeau à tous les malades et aux médecins de l’étude CIRVIR.

Pascal Mélin

Lors de L’EASL, les associations de malades peuvent tenir un symposium.

Depuis 3 ans, L’association ELPA (Association Européenne de patients malades du foie) regroupant les associations de tous les pays européens organise cet événement. En 2012, la thématique était la prise en charge des usagers de drogue en Europe. Cette année la séance avait pour titre

« l’accès compassionnel des nouvelles molécules actives dans l’infection virale C ».

Les organisateurs d’ELPA avaient demandé à des médecins et des malades de partager la tribune. Plus de 400 médecins de tout pays et des activistes américains issus de l’ACTG (AIDS Clinicals Trial Group) avaient préféré ce symposium aux autres communications scientifiques qui se déroulaient de façon synchrone.

Il a déjà été très dur de se mettre d’accord sur le mot compassionnel qui est issu du registre religieux mais dans un dictionnaire vous pouvez trouver la définition suivante : « La compassion (du latin : cum patior, « je souffre avec » et du grec συμ πἀθεια , sym patheia, sympathie) est une vertu – par laquelle un individu est porté à percevoir ou ressentir la souffrance d’autrui, et poussé à y remédier. D’où le besoin de ce mot, ainsi que de celui d’empathie. « Pitié » et « apitoiement » sont tous deux devenus péjoratifs, mais signifient originellement compassion, tout comme « miséricorde » et son synonyme « commisération ».

Nous avons trop souvent une confusion entre « accélérer l’accès aux traitements » et « l’accès compassionnel. » Deux malades de pays différents ont pris la parole l’un pour nous témoigner qu’après deux transplantations hépatiques il était en vie grâce à l’accès miraculeux au bocéprévir avant sa mise sur le marché et un autre patient co-infecté a rappelé que si son VIH était maitrisé depuis plus de 17 ans il préférait se battre et « tester » des molécules plutôt que de décéder en attendant.

Plusieurs médecins de différents pays ont rappelé les difficultés de mettre en place un accès précoce. Un représentant de l’AEM (Agence Européenne du Médicament) nous a rappelé que l’accès compassionnel était dans les textes du code européen de la santé mais qu’il ne pouvait qu’émettre des recommandations car sur ce sujet chaque pays reste souverain.

Il faut bien comprendre que le corps médical et les patients sont en accord pour permettre l’accès le plus rapide. À quel moment faut il autorisé cet accès ? il faut attendre au moins que l’efficacité soit confirmé et la sécurité acquise. Le Pr Dhumeaux est venu nous exposer le dispositif français et a présenté les résultats de l’enquête CUPIC. Une étude de cohorte pour les patients cirrhotiques qui avaient pu accéder avec presqu’un an d’avance aux molécules du bocéprévir et du télaprévir. Cette cohorte menée par l’ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les Hépatites Virales) est riche d’enseignement sur la vraie vie. Notre système français avec les ATU (autorisation temporaire d’utilisation) est une exception européenne.

Pourtant nous avons au nom de SOS hépatites interpellé publiquement sur l’évolution de ces ATU. Il semble en effet qu’il y a quelques années le système sécuritaire était points présents et les laboratoires pharmaceutiques moins frileux. Nous avons repris deux exemples, les usagers avait poussés l’accès en ATU à la nouvelle molécule dans l’hépatite B permettant ainsi à des malades de sortir de la liste d’attente de la greffe et à d’autre de rester en vie, évitant ainsi l’hécatombe lié au virus de l’hépatite B (VHB). Autre souvenir dans le VIH durant les années les plus noires nous n’avons pas hésité avec l’accord des patients à mettre en place des traitements de sauvetage. Certain décédé même quelques jours après le début de ces nouveaux soins. Aujourd’hui nous craignons qu’en cas de complication ou de décès, l’accès à la reconnaissance et l’autorisation de mise sur le marché soit remis en cause. Si le malade est informé de l’urgence de sa situation il doit participer à ce débat. La dérive légaliste et sécuritaire ne doit pas faire disparaitre le principe d’un accès compassionnel aux nouvelles molécules.

SOS Hépatites portera ce combat et l’arrivée de nouvelles molécules activent contre le VHC va nous amener, comme nous l’avions fait pour l’Adéfovir, à nous mobiliser politiquement pour accélérer son utilisation par ceux qui en ont le plus besoin et qui ont tout à y gagner faute de quoi… ils risqueraient de tout perdre.

Pascal Mélin

 

Les 4 études avec le Sofosbuvir
Étude	Population	Groupes de traitement	Taux SVR12
NEUTRINO	Génotype 1/4/5/6 naïf de traitement	Sofosbuvir + RBV +  Peg-IFN12 semaines	90 % (295/327)
FISSION	Génotype 2/3 naïf de traitement	Sofosbuvir + RBV12 semainesOU Peg-IFN + RBV24 semaines	67 % (170/253)  67%  (162/243)
POSITRON	Génotype 2/3, intolérant à l’IFN, inéligible ou réticent	Sofosbuvir + RBV12 semainesOU   Placebo12 semaines	78 % (161/207)    0 % (0/71)
FUSION	Génotype 2/3 prétraités	Sofosbuvir + RBV12 semainesOU   Sofosbuvir + RBV16 semaines	50 % (50/100)  73 % (69/95)

 

 

Lançons-nous dans les commentaires.

Pour les génotypes 1, 4, 5, 6  les plus difficiles à traiter et à éradiquer en bithérapie classique, la réponse est apportée par l’étude NEUTRINO chez les patients jamais traités. Nous obtenons 90 % de guérison avec une tri-thérapie interféron/ribavirine/sofosbuvir avec seulement 3 mois de traitement. C’est un formidable message d’espoir.

Pour les patients infectés par un génotype 2 ou 3 jamais traité, l’étude FISSION démontre que la bithérapie ribavirine et sofosbuvir pendant 3 mois fait aussi bien avec 67% de guérison que la bithérapie classique interféron/ribavirine pendant 6 mois.

Nous y voilà dans les traitements sans interféron !!!

Et l’étude POSITRON confirme que cette nouvelle bithérapie est une bonne façon de récupérer les malades lors d’une difficulté avec l’interféron.

Enfin l’étude FUSION nous montre que chez les patients infectés par un génotype 2 ou 3 qui n’ont pu être guéris avec une bithérapie standard.

50% peuvent être guéris avec la nouvelle bithérapie pendant 3 mois et cela monte à 73 % de guérison si l’on pousse à 4 mois. On croit rêver !

Soyons critiques, pour vous, nous avons décortiqué ces études et il nous semble important de faire quelques pondérations. Depuis toujours dans les études, nous communiquons  sur les résultats pour les génotypes 2 et 3 ensembles. Hors il s’avère que les meilleurs résultats sont obtenus avec le génotype 2 et qu’ils sont moins bons avec le génotype 3.À l’avenir il sera important de faire des études spécifiques.

Le statut des lésions influence aussi les résultats, ainsi comme nous le savions déjà les traitements ont moins de chance d’être efficaces chez les patients traités au stade de cirrhose. Ce qui revient à dire que nous ne pouvons pas, pour les malades pré-cirrhotiques, tenir le discours d’attendre pour avoir accès aux nouvelles molécules. Il faut se traiter avec les médicaments existants et accessibles en 2013.Il faut gagner du temps sur la maladie et du temps sur le temps.

Autre réflexion pour les patients déjà traités en bithérapie classique, les résultats sont à pondérer en fonction du statut et de la réponse du malade au précédent traitement. Lorsque nous analysons les résultats les patients ayant le plus de chance de guérir définitivement sont les malades répondeurs-rechuteurs puis viennent les répondeurs-partiels et enfin les non-répondeurs.

Ne gâchons pas notre plaisir un non-répondeur cirrhotique a quand même 20% de chance de guérir avec ces nouvelles combinaisons et peut-être faudra t-il traiter plus longtemps et ajouter une quatrième molécule ? En tout cas souvenons-nous qu’à l’époque de la monothérapie interféron nous allions au traitement la fleur au fusil pour 15 % de guérison. Alors oui nous progressons et il semble maintenant qu’avec la puissance de ces nouvelles séquences thérapeutiques l’impact du génotypage de l’IL 28 B pourrait perdre de son intérêt.

Alors, la question cruciale pour les  patients est « quand aurons-nous accès à cette nouvelle molécule ? »

En France, moins de 10 patients ont pu en bénéficier en dehors des études et à ce stade de développement. Le Sofosbuvir n’a été autorisé qu’aux malades en post-greffe faisant une récidive de leur hépatite C sévère. Une demande de reconnaissance de cette molécule comme médicament a été déposée auprès de la Food and Drug Administration (FDA) aux USA le 8 avril dernier et la démarche devrait suivre en Europe. On nous parle d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) de cohorte pour septembre prochain. Les malades ne peuvent pas attendre et risquer de mourir  s’ils ne peuvent bénéficier des nouveaux traitements car tous ne pourront pas être greffés.

Se pose alors l’accès aux nouvelles molécules de façon compassionnel, c’est cette question que les associations  de patients ont décidé de débattre à l’échelon européen dans le cadre du symposium de ELPA qui s’est  tenu hier  à Amsterdam.

Nous reviendrons vers vous pour vous en donner un compte rendu.

Pascal Mélin  pour SOS Hépatites

Le congrès européen d’hépatologie se tient cette année à Amsterdam du 24 au 28 avril 2013. Sa notoriété est croissante et cette année la barre des 10 000 congressistes a été franchie.

L’ EASL c’est aussi le temps pour les associations de patients de se retrouver pour partager, se faire entendre et revendiquer.SOS Hépatites est membre de ELPA (European Liver Patient Association). 9 nouvelles associations ont été accueillies par l’association ELPA lors de son assemblée générale pour poursuivre ce travail.

En ce 26 avril, c’est « l’appel d’Amsterdam » auquel SOS Hépatites s’associe qui retient notre attention. La reconnaissance des hépatites virales comme un problème de santé public majeur est difficile à l’échelon planétaire. Il y a quelques années l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avait corrigé son oubli en ajoutant les hépatites virales à la liste des maladies infectieuses prioritaires que sont le VIH, la tuberculose et le paludisme.

En 2011, lors de la journée mondiale de lutte contre les hépatites virales le 28 juillet, SOS hépatites s’était associé aux gouvernements africains et aux associations de malades pour promulguer « l’appel de Dakar »qui visait à demander l’amélioration de la vaccination de l’hépatite B et l’accès aux soins pour les pays africains via le fond mondial.

En 2013, le collectif associatif international demande la reconnaissance par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de l’interféron dans la liste des médicaments essentiels. La ribavirine fait déjà partie de cette liste de plus de cent médicaments. L’inscription de l’interféron permettrait sa production, sa diffusion et son utilisation à moindre coût. Mais ne nous trompons pas, l’interféron ne sera plus le traitement de base de l’hépatite C dans quelques années. Cette reconnaissance n’est que la préparation à la diffusion des nouveaux traitements qui arrivent dans les pays développés.

L’ Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rendra sa réponse cet été.

Pascal Mélin.