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Il est des études qui au-delà des résultats médicaux, viennent bouleverser les représentations de tous. Ce sera assurément le cas de la cohorte IPERGAY dont le double aveugle vient d’être levé mais dont les résultats définitifs ne seront publiés qu’en 2015.

Chaque année, en France ce sont 6000 personnes qui se découvrent porteuses du VIH alors que l’on estime les contaminations à environ 5000 par an. Malgré tous les efforts de communication et de développement de la prévention, il semble impossible de descendre en dessous de ces chiffres. Actuellement 99% des nouvelles contaminations sont des transmissions sexuelles, mais les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) restent une communauté particulièrement exposée puisqu’elle représente 42% des nouvelles contaminations. Il était donc urgent de réfléchir à  la prévention de façon différente au sein de cette communauté et de nombreuses équipes, autour de la planète, se sont lancées dans ce défi. Cette réflexion était souhaitée, réclamée, attendue par les communautés gay et activistes historiques de San-Francisco mais, également de nombreux pays comme la France.

Ainsi un nouveau concept c’est développé : celui des traitements prophylactiques pré-exposition (Pr-EP). Les résultats étaient variables mais chez les HSH, l’essai IPREX a montré une réduction de 42% des contaminations dans les groupes de patients recevant une combinaison de deux médicaments anti-rétroviraux (Ténofovir/emtricatbine : le truvada). En Grande Bretagne l’essai PROUD se mettait en place, ni les patients ni les médecins n’était informé mais un groupe recevait du truanda dès la première année, alors que le deuxième groupe recevait un placebo puis du truvada la deuxième année. Sur le même concept l’ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites) mettait en place en février 2012  l’essai IPERGAY, coordonné par le Pr Molina. Il s’agissait là encore d’une étude en double aveugle mais le traitement par truvada n’était pris qu’au moment des rapports sexuels et le comité scientifique dans lequel plusieurs associations gay étaient présentes, insistait sur la mise à disposition de préservatifs, de gel, d’information et de vaccination contre l’hépatite B ainsi que le dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles.

400 volontaires ont accepté de rentrer dans cette étude sans savoir s’ils recevraient un placebo ou un traitement antirétroviral. Il y a quelques mois les anglais ont levé le double aveugle de l’essai PROUD car il ne semblait pas éthique de retarder l’accès au traitement des usagers informés de cette décision et des résultats spectaculaires de l’essai PROUD. Le comité indépendant de l’ANRS a estimé lui aussi qu’il n’était pas éthique de poursuivre l’étude qui a donc été suspendue pour permettre à tous les participants d’avoir du truvada en PrEP. En France, aussi les résultats semblent spectaculaires et seront publiés en 2015. Mais c’est dès décembre 2014 que l’ANRS via un communiqué de presse a informé l’ensemble de ses partenaires  de cette décision.

Il reste maintenant le débat politique et sanitaire à développer car de nombreuses questions se posent. Ces traitements pré-expositions seront-ils pris en charge et remboursés par la sécurité sociale alors que les préservatifs ne l’étaient pas ? L’accès en sera-t-il libre ou réglementé sur prescription ? L’utilisation des PrEP ne va-t-il pas s’associer à un effondrement de l’utilisation du préservatif comme mode de protection de toutes les infections sexuellement transmissibles ? Verrons-nous des souches résistantes apparaitre ? Ce concept est-il acceptable à l’échelon mondial alors que plus de la moitié des personnes infectées au monde n’ont toujours pas accès à un traitement ? Que dire des autres communautés concernées comme les usagers de drogues par voie veineuse ou les travailleurs du sexe ?

Les consciences seront ébranlées, ce qui amène le Pr Molina coordonnateur de cet essai à déclarer : «  L’efficacité observée ne doit néanmoins pas faire oublier que le préservatif reste la pierre angulaire de la prévention. C’est en additionnant tous les outils de prévention qui auront fait leur preuve que nous serons en mesure de contrôler efficacement l’épidémie du VIH/sida « .

Le Pr Delfraissy qui dirige l’ANRS ajoute : « C’est une avancée majeure dans la lutte contre le VIH. Les résultats d’ANRS IPERGAY devraient faire évoluer les recommandations nationales et internationales en matière de prévention contre le VIH« .

Les communautés gays sont maintenant reconnues et de telles études visent à mieux les protéger mais au-delà du développement de la réduction des risque (RDR) chez les usagers de drogues, sommes-nous prêts à envisager une cohorte ipertox ? Et que dire de l’hépatite C ? Peut-on imaginer aujourd’hui un traitement prè-exposition pour ne pas se contaminer alors que les traitements restent couteux et les transmissions essentiellement liées à l’usage de drogue ?

Le débat continue… Et vous, vous en pensez quoi ?

Pascal Mélin

http://www.anrs.fr/VIH-SIDA/Sante-publique-Sciences-sociales/Actualites/Un-grand-succes-dans-la-lutte-contre-le-VIH-sida.-Un-medicament-pris-au-moment-des-rapports-sexuels-reduit-efficacement-le-risque-d-infection

Le blip, voici un mot connu de longue date dans le domaine du VIH et qui fait son arrivée dans le champ des traitements de l’hépatite B chronique.

Le blip est une élévation transitoire et modérée de la charge virale. L’équipe du Pr Zarski a présenté lors de l’AFEF, les résultats du suivi d’une cohorte de 139 patients consécutifs traités par analogue et ayant présenté une réponse virologique complète (charge virale indétectable). Le suivi était trimestriel et le blip était défini par une repositivation de la charge virale suivie d’une nouvelle négativation sur le prélèvement suivant. Ce sont 33 malades (24%) qui ont présenté un blip dans cette étude (unique pour seulement 10 patients). Le Dr Montchaud conclu à propos des blips :

“ Ils sont plus fréquents chez les malades ayant une réponse virologique lente ce qui pourrait témoigner d’une limite de la puissance antivirale des analogues chez ces malades difficiles à traiter. La survenue de blips ne semble enfin pas avoir de conséquence clinique. Le rôle de l’observance est actuellement précisé par des dosages pharmacologiques. ”

Ce travail et cette conclusion doivent amener quelques commentaires.

À ce jour l’hépatite B  doit beaucoup au SIDA, car c’est une maladie chronique que l’on peut stabiliser par un traitement au long cours. Cependant, il a été constaté des blips dont on ne connaît pas la signification. Sommes-nous en présence de patients avec des charges virales très basses qui sont en dessous du seuil de détection ? Cela voudrait dire qu’il faut alors travailler à l’amélioration des PCR pour mieux appréhender la réalité. Quant au problème d’observance, la question est légitime mais il est assez remarquable que lorsque l’on n’arrive pas à expliquer quelques choses, la première réaction est de se retrancher derrière l’observance. L’exemple de l’hépatite C est typique, avec les anciens traitements, seul 60% des malades pouvaient accéder à la guérison. Pour les autres, avant d’évoquer les résistances, il nous était demandé d’explorer la compliance des patients. Actuellement pour les nouveaux traitements, qui guérissent 90% des gens, on n’évoque plus la compliance ! Mais je reste persuadé que dans quelques mois, pour les 5 à 10% de personnes ne pouvant guérir, on va probablement ressortir les problèmes de compliance. La résistance au traitement doit être analysée dans toutes ses dimensions : virale, humaine, sociologique, psychologique et pourquoi pas aussi médicale ? Que dire de la mesure de l’observance par le dosage sanguin des médicaments ? On retrouve là le désir de contrôle que l’on constate dans la prise en charges des usagers de drogues, et la réalisation de tests urinaires de surveillance. Il faut apprendre à mesurer l’observance autrement, avec d’autres outils, et si l’on commençait par en parler…  La puissance thérapeutique ne doit pas faire abandonner l’éducation thérapeutique, au contraire elle doit la renforcer !

Mais c’est maintenant qu’il faut comprendre ce message.

Pascal Mélin

Ne vous laissez pas mener en bateau par la dernière série lancée par M6 : « The Last Ship ». Tous les ingrédients ont été mélangés et on joue sur le phénomène Ebola et les terreurs qu’il réveille.

Je vous plante le décor : une frégate militaire part pour une mission secrète au pôle Nord, avec à son bord des scientifiques, des virologues pour être plus précis. Aucune communication pendant 3 mois, mais voilà pendant ce temps, un mystérieux virus détruit la planète en tuant tout le monde. En fait, les virologues étaient à la recherche de la souche virale originelle, découverte et transmise par les oiseaux suite à la fonte de la calotte glacière.

À leur retour, presque tout le monde est mort et le navire de guerre devient l’arche de Noé. Les virologues se lancent alors dans la fabrication d’un vaccin. Mais il faut du carburant, de la nourriture. C’est là que le grand n’importe quoi arrive.

Bien sûr il reste des survivants et ce sont des méchants qui évidemment se revendiquent d’Al-Qaida. Mais les démons américains ne s’arrêtent pas là, bientôt un autre bateau apparait, celui-là occupé par des Russes qui veulent s’emparer de la souche  originelle. Cependant le virus est extrêmement contagieux et transmissible par l’air. On voit alors les militaires en combinaison monter à bord d’un bateau où tout le monde est mort pour y piller nourriture et carburant. Au milieu des cadavres, un jeune afro-américain (avant on disait un black) perd son masque et se retrouve donc exposé. Se sachant contaminé et n’écoutant que son patriotisme, il prend son arme de service et se suicide.

Mais les plus grosses absurdités sont virologiques, on voit des soldats retirer leur combinaisons d’isolement et ce, à quelque mètres des cadavres contagieux, quoi dire de la nourriture comment est-elle décontaminée ? Comment les combinaisons d’isolement sont-elles nettoyées ? Comment  installer un laboratoire d’isolement type P4 sur un bateau ? Pourquoi les virologues sortent en tenue de protection du laboratoire? Comment sont effectués  les prélèvements sanguins?

Alors de grâce, messieurs les scénaristes, entourez-vous d’un conseiller en virologie et d’un épidémiologiste avant de vouloir utiliser les virus comme des  activateurs émotionnels et sensationnels.

Nous qui vivons au quotidien avec un virus ne souhaitons pas être regardés comme des pestiférés.

Pascal Mélin

Le chemin des dames passe souvent par une grossesse. En 2014, la science médicale permet le plus souvent aux femmes de gérer leur grossesse de façon optimale dans l’accomplissement de leur désir d’enfant. Cet enfant que l’on va accueillir au moment le plus approprié on le voudrait parfait, il est impensable de lui transmettre une quelconque maladie. Pourtant si une mère est porteuse du virus de l’hépatite C elle risque de le transmettre à son enfant dans 3% des cas et parfois même 20% si elle est également porteuse du VIH.

En 2002, lors de la conférence de consensus qui devait définir l’utilisation de l’association interféron et ribavirine les conclusions avaient tout comme aujourd’hui retenu l’indication de mise sous traitement à partir d’un score de fibrose a F2 (le concept de F2 sévère n’existait pas encore) pourtant sur pression des associations d’usagers et de leur représentant il avait été admis qu’une femme pouvait être traitée quelque soit son score de fibrose pour justement, si elle était en âge de procréer, lui éviter le risque de contaminer son enfant.

En 2014, cette recommandation a disparue ! Comme s’il n’était plus si grave de contaminer son enfant à la naissance. On pourra toujours me dire que face à la puissance des traitements, les mères peuvent se rassurer, leurs enfants pourront être traités secondairement. Mais qu’en restera-t-il de cette culpabilité d’avoir transmis une maladie en même temps que la vie ?

Comment le dire à l’entourage ? Comment aider un enfant à grandir avec cette plaie dont il demandera surement l’origine de la contamination maternelle ? Autant de questions qui amènent à comprendre la femme porteuse d’une hépatite C minime de choisir l’accès au traitement et donc à la guérison avant tout projet de grossesse. Ce choix est défendable et entendable, c’est pourquoi nous le reprenons et le porterons aussi fort qu’en 2002.

Car guérir c’est bien mais prévenir une contamination… c’est tout aussi bien !

Pascal Mélin