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RETOUR SUR L’AASLD : CANCER DU FOIE ET HÉPATITE B…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

L’hépatite B est un problème majeur de santé publique en Asie, ce qui explique l’intérêt et les résultats que les équipes médicales ont présentés à l’AASLD.

Depuis l’avènement de la lamivudine il y a plus de quinze ans, de nombreux patients porteurs d’une hépatite B chronique ont bénéficié de ce traitement et l’étude CALM avait montré une diminution significative du cancer du foie. L’étude C-TEAM a été mise en place par 24 centres universitaires taïwanais. Tous les patients avaient une cirrhose virale B, 503 ont été inclus dans le groupe contrôle et surveillés alors que 1123 ont reçu de l’entécavir pendant une durée de 3,6 à 6, 8 ans.

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Dans le groupe de patients recevant de l’entécavir on a constaté une diminution de 60% de l’incidence du cancer et du risque d’infection du liquide d’ascite. La conclusion est simple, bloquer efficacement le virus de l’hépatite B, c’est réduire significativement l’apparition d’un cancer.

Les mêmes équipes taïwanaises ont travaillé sur les récidives après chirurgie. De janvier 1997 à décembre 2011, ce sont 9461 patients qui ont été opérés d’un cancer du foie sur une hépatite B chronique. Il a déjà été rapporté que l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires type aspirine et clopidrogel pouvaient limiter la récidive cancéreuse. 2210 dossiers ont été analysés en terme de survie sans récidive à 1 an, 5ans et 10 ans.

Les résultats étaient les suivants :
Avec traitement : 1 an 84,6% / 5 ans 46,8% / 10 ans 28,3%
Sans traitement : 1 an 76,5% / 5 ans 38,5% / 10 ans 23,8%
Quant à l’analyse en survie globale :
Avec traitement : 1an 96,9% / 5 ans 80,3% / 10 ans 57,3%
Sans traitement : 1 an 92,3% / 5 ans 52,5% / 10 ans 45,5%

Ces résultats sont significativement différents et prouvent que les traitements antiagrégants plaquettaires peuvent limiter les récidives et améliorer la durée de vie.
De telles séries sont inenvisageables en Europe et de par l’épidémie c’est en Asie que se réaliseront toutes les grandes études futures.

Pascal Mélin

RETOUR SUR L’AASLD : IL Y A DE NOMBREUSES MOLECULES INNOVANTES À VENIR…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Boston et les hépatologues présents à l’AASLD parlent énormément des essais et des nouveaux traitements de l’hépatite C mais nous nous devons de mettre en lumière des molécules innovantes qui ont présentées leurs premiers résultats… Le foie est une véritable usine chimique avec plusieurs milliers d’enzymes. Lorsqu’un enzyme est manquant parfois l’embryon ne peut pas se développer, ni vivre, par contre parfois l’enfant grandit avec un déficit enzymatique qui génère une maladie enzymatique, qui est le plus souvent une maladie orpheline.

C’est le cas de la maladie de Wolman qui correspond à un déficit en Lysosomale lipase acide A (LIPA). Cette maladie ne permet pas l’élimination hépatique de certaine graisse qui aboutit à des atteintes multi-organiques mais surtout à une cirrhose. Une étude de phase trois a présenté un essai contre placebo d’un enzyme nommé la sebelipase alpha (SA). Cette étude a inclus 66 patients dont la moitié a bénéficié d’un traitement de substitution par SA. Les résultats sont spectaculaires et laissent espérer que cette maladie orpheline pourrait être traitée de façon efficace et éviter par la même des cirrhoses.
La firme Conatus Pharmaceuticals a également présenté une étude de phase 2 concernant l’Emricasan (ex IDN-6556) ce médicament oral est un inhibiteur des caspases. Les caspases sont des enzymes responsables des mécanismes inflammatoires qui entrainent la mort cellulaire hépatique mais aussi le décès des malades en cas de décompensation de cirrhose. Là encore les essais sont encourageants et invitent à poursuivre le développement de l’Emricasan.

Ou encore les nouvelles perspectives de Novira therapeutics qui présente la dernière née des molécules prometteuses dans l’hépatite B ; le NVR 3-778 première molécule d’une nouvelle famille : les Inhibiteurs de Core. Il s’agissait là d’une étude de phase 1a visant à tester la sécurité et analyser la pharmacodynamique de cette molécule. 40 volontaires sains ont accepté de prendre différentes doses avec une parfaite tolérance. Les essais de phase 1b sur des malades porteurs d’hépatite B vont maintenant pouvoir commencer.

On pourrait aussi évoquer le cenicriviroc, un antagoniste de CCR2 et de CCR5 de Tobira Therapeutics qui après avoir montré un rôle antifibrosant chez l’animal vient d’être expérimenté pour connaitre sa tolérance et sa sécurité chez l’homme. Devant des résultats satisfaisants, une étude chez des patients non cirrhotique, vient de débuter elle se nomme NCT02217475. Encore un formidable espoir.
Que dire encore du myrcludex B premier inhibiteur d’entrée pour l’hépatite B et D ? Les hépatites B et Delta sont difficilement guérissables en 2014. Mais avec cette nouvelle molécule on peut y rêver. Des études de phases 2a sur des malades porteur d’hépatite B ou D a été mené et a montré une bonne tolérance du produit et son efficacité sur la charge virale, d’autre essais sont encore nécessaires.

Toutes ces nouvelles passionnantes n’aboutiront pas forcément à la mise sur le marché de nouveaux médicaments, mais elles reflètent sans aucun doute les formidables énergies déployées aujourd’hui dans la lutte et la compréhension des maladies hépatiques.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : LES IRM COMME MARQUEURS NON INVASIF DE FIBROSE…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

LES IRM COMME MARQUEURS NON INVASIF DE FIBROSE…

 Depuis plus de 10 ans les équipes françaises d’hépatologie et l’AFEF (Association Française pour l’Etude du Foie) ont reconnus et validés les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose avec d’abord le Fibrotest puis le Fibromètre et le FibroScan. Pendant toutes ces années l’AASLD a accepté les communications sur ces tests mais elle ne les a jamais reconnu, la FDA (Food and Drug Administration) non plus d’ailleurs.

C’est une équipe d’Oxford qui est venue au secours de la FDA et de l’AASLD qui subissent de longues dates des pressions pour reconnaitre et valider les tests non invasifs

D’avril 2011 à mai 2013, une indication de biopsie hépatique a été posée chez 92 patients consécutifs. 5 ont été perdu de vue mais 87 ont été en moyenne suivi 28 mois. Un radiologue réalisait une IRM multiparamétrique sans connaitre les résultats de la biopsie et estimait le score LIF (Liver Inflammation/Fibrosis). Le LIF comporte 4 stades de 0 à 4 : de 0 à 1 normal, de 1 à 2 atteinte minime, de 2 à3 modéré et au-dessus de 3 sévère.

Durant le suivi 5 des 87 patients sont décédés 7 ont présentés un épisode de décompensation hépatique 2 épisodes ascitiques, deux hémorragies digestives un hépatocarcinome et deux décès.

Résultats : 47 patients avaient un score LIF entre 1 et 2 et n’ont présentés aucune décompensation, la valeur prédictive négative était donc de 100%.

Deux patients étaient entre LIF 2 et 3 et pour cinq patients avaient un LIF supérieur à 3. Pour les patients supérieurs à LIF 2 ce sont 18% des patients qui ont présentés une complication majeure.

Le LIF comme nos scores non invasif d’évaluation de la fibrose est particulièrement performant pour signifier l’absence de lésion et de risque de morbidité, par contre il pourrait être utilisé pour prédire les risques de complications à moyen terme et donc d’optimiser le suivi.

La guerre des tests non invasif d’évaluation de la fibrose continue mais nous devons rappeler que les bons marqueurs devront pouvoir être réalisé dans tous les pays et au moindre coût.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : LES GREFFES DE DONNEURS VIVANT SONT ELLES DE MEILLEURE QUALITE QUE LES PRELEVEMENTS CADAVERIQUES ?

Publié le par L'équipe SOS hépatites

LES GREFFES DE DONNEURS VIVANTS SONT ELLES DE MEILLEURE QUALITÉ QUE LES PRÉLÈVEMENTS CADAVÉRIQUES ?

C’est la question à laquelle l’équipe de transplantation de Philadelphie en Pennsylvanie ont essayé de répondre.

Les greffes de donneurs vivants représentent 3 à 4 % des transplantations réalisées aux USA. Les études précédentes ont parfois montré que cette technique donnait de moins bons résultats et parfois de meilleurs. Le public n’étant pas le même car souvent il s’agissait d’un choix d’urgence pour des patients qui ne pouvaient attendre, la comparaison était donc difficile.

L’équipe de Philadelphie a repris le registre national de 2002 à 2012 et pendant ces 10 années les analyses ont porté sur 2013 transplantations de donneurs vivants comparées à 46674 transplantations issues de prélèvements post-mortels (dit cadavérique). Prélever un demi foie sur une personne vivante et issue de l’entourage proche du patient pose des problèmes techniques et psychologiques bien sûr . Toutefois la survie après la greffe de donneurs vivants retrouvait des taux de survie supérieurs mais ils étaient très variables d’un centre à l’autre et reposaient essentiellement sur l’expérience et les compétences du centre. En conclusion il n y a pas de supériorité entre les deux modes de transplantations hépatiques selon l’origine du greffon, mais cette étude a permis de proposer un score de risque à la transplantation de donneur vivant est proposé et devra être développée comme une stratégie à part entière et non comme une solution de la dernière chance.

Depuis 10 ans SOS Hépatites demande que devant les besoins de greffes et la pénurie d’organes que nous développions absolument les greffes vivantes intra- familiales en ajustant bien sur l’expérience et la sécurité. C’est aujourd’hui que nous avons besoin de cette stratégie car les besoins de transplantation hépatique vont augmenter au moins pendant 10 ans encore en attendant l’effet bénéfique des guérisons de l’hépatite C , si toutefois nous arrivons à mettre en place cette stratégie …Mais c’est une autre histoire ….

Pascal Mélin

REMISE DE PEINE SUR LA GUERISON…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Jusqu’à aujourd’hui, après un traitement d’hépatite C il fallait attendre 6 mois pour pouvoir faire une prise de sang et affirmer que le virus n’était plus détectable. Alors on parlait de réponse virologique soutenue et le médecin osait alors évoquer l’éventuelle possible guérison.

Aujourd’hui, cette réponse peut être donnée dès 3 mois. En effet, il n’y a plus de rechute tardive entre 3 et 6 mois après l’arrêt de traitement et ce grâce aux nouvelles séquences thérapeutiques.

Il s’agit là d’une incroyable accélération temporelle et d’une formidable remise de peine. Alors que le traitement et l’attente du résultat nécessitaient jusque-là 18 mois actuellement la séquence sera de 6 mois seulement.

Il y a la puissance des traitements et il y a aussi un énorme gain de temps dans la séquence thérapeutique. Cette avancée aura forcément des répercussions psychologiques pour les patients et pour le temps d’indisponibilité ou d’hypodisponibilté sociale.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : N’OUBLIONS PAS LES PATIENTS INFECTES PAR UN GENOTYPE 3…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Pendant de nombreuses années les personnes infectées par un génotype 2 ou 3 ont été considérées comme des chanceux car les traitements interféron pégylé/ribavirine permettaient d’obtenir des taux de guérison de plus de 75% avec des traitements courts de 6 mois. Il y a 4 ans les molécules comme le Télaprévir et le Bocéprévir actives sur les virus de génotype 1 avaient permis de dépasser la barre des 50 % de guérison mais les génotypes 3 n’avaient pas eu accès à leur part du progrès. L’étude multicentrique américaine de phase 3 ALLY 3 a été présentée par le Docteur Nelson. Cette étude proposait à des patients infectés par un génotype 3 (prétraités ou pas) de bénéficier d’une combinaison thérapeutique par Sofosbuvir et Daclatasvir pendant 12 semaines. L’étude était proposée à 152 patients, 101 naïfs et 51 prétraités, sur ces 152 patients 21% étaient au stade de la cirrhose.

Les résultats présentés à 4 semaines de l’arrêt du traitement retrouvaient pour les naïfs 91% de réponse et pour les prétraités 86% de réponses virologiques. Les résultats peuvent aussi être vus par le filtre cirrhotique /non cirrhotique ce qui permettait de retrouver respectivement 70%/94% de réponses virologiques. On remarquera que la tolérance était très correcte et que les rechutes avaient plus de chance de survenir en cas de cirrhose.

Les infections par génotype 3 ont maintenant des réponses virologiques spectaculaires mais il faut toujours mieux arriver avant la cirrhose pour augmenter ses chances de guérison.

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : HEPATITE B LE TRAITEMENT PAR ENTECAVIR POURRAIT REDUIRE LE RISQUE DE CANCER DU FOIE…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

 L’hépatite B est un problème majeur de santé publique à Taiwan et elle est responsable de nombreux cancer du foie .Ce sont 24 centres taiwannais qui ont associés leur efforts depuis 1983 dans le cadre de l’étude C-TEAM (Cirrhosis Taiwanese Entecavir Multicenter.) pour prouver et surveiller l’intérêt de l’entécavir en cas de cirrhose virale B
503 patients porteurs d’une cirrhose virale B ont été surveillés comme groupe témoins
1123 cirrhotique porteur d’hepatite B ont bénéficié d’un traitement par entécavir

La surveillance de tous ces patients a montré que l’entécavir réduisait de 60% le risque de survenue d’un cancer. De plus il réduisait de façon significative les épisodes d’infection du liquide d’ascite. Voilà une étude menée sur 31 ans et portant sur plus de 1000 personnes, bref une étude comme seul les asiatiques sont capables de la faire dans l’hépatite B (vu l’importance de l’épidémie dans leur pays). La preuve est là, il n’est jamais trop tard dans l’hépatite B pour prendre un traitement car cela permet toujours de diminuer le risque de cancer du foie.
De tels résultats nous rappellent que se faire vacciner contre l’hépatite B c’est pouvoir se protéger d’un cancer. Contrairement a ce qu’a déclaré il y a quelque temps notre président de la république les vaccins contre le papillomavirus ne sont pas les premiers vaccins de l’histoire permettant d’éviter un cancer ! Il y avait depuis longtemps le vaccin contre l’hépatite B.
Pascal Mélin

 

EN DIRECT DE BOSTON : HEPATITE C : GENOTYPE 3 ET 6, L’ASSOCIATION SOFOSBUVIR ET LEDIPASVIR CA MARCHE !

Publié le par L'équipe SOS hépatites

C’est ce que Gilead et les équipes de Nouvelle-Zélande ont voulu montrer. Le traitement de référence actuel dans les hépatites C est maintenant l’association sofosbuvir et ribavirine pour 24 semaines pour les génotypes 3 alors que pour les génotypes 6, il n y a pas de recommandation.

Dans cette étude 50 patients infectés par un génotype 3 ont reçu 12 semaines de traitement par ledipasvir/sofosbuvir/ribavirine. Les 25 patients infectés par un génotype 6 ont reçu 12 semaines de sofosbuvir/ledipasvir.

Les résultats à 4 semaines de l’arrêt de traitement retrouvaient 96% d’éradication virale dans le groupe génotype 6 et de 84% dans les génotypes 3. En cas de cirrhose les résultats chutaient à 77 % contre 89 % en son absence.

Ces traitements sans interféron sont prometteurs et on espère que les résultats seront confirmés à 12 semaines d’arrêt de traitement.

Mais la question du coût reste entière…

Pascal Mélin

 

EN DIRECT DE BOSTON : LA BITHERAPIE NECESSAIRE AUSSI APRES LA GREFFE DU FOIE….

Publié le par L'équipe SOS hépatites

De nombreux patients en 2014 sont vivants grâce a une greffe du foie mais malheureusement le virus de l’hépatite C est toujours là et reprends ses funestes dégâts. Peut-on utiliser les nouvelles molécules ? Quand, après la greffe faut-il le débuter ? Y a-t-il des interactions avec les traitements anti-rejets ? Faut-il traiter les malades plus longtemps ?

Jusqu’alors le traitement après greffe posait des problèmes d’interactions et de tolérance et les résultats étaient moins bons.

L’équipe de transplantation hépatique de Nashville a pris en charge 16 patients infectés par un génotype 1 transplantés du foie. A plus de 3 mois de la transplantation, les patients ont tous été traités par un comprimé de sofosbuvir et un comprimé de siméprévir pendant 12 semaines.

Résultats :

Aucune interaction avec les traitements anti rejet n’a été découverte, 100 % des patients avaient une charge virale indétectable à 4 semaines. 14 patients avaient fini leur traitement, tous avaient une réponse virologique et les données disponibles pour 9 patients à 4 semaines de l’arrêt du traitement montraient qu’ils étaient toujours indétectables.

On attend avec impatience la suite définitive de cette étude qui laisse entrevoir de formidable possibilité pour les transplantés. Dans un avenir prochain, nous aurons la possibilité de guérir l’hépatite virale C avant la greffe. De nouvelle stratégie d’éradication virales avant la greffe. Pour la première fois les traitements avant ou après greffe semblent aussi efficace et sans problème d’interaction ou de tolérance…. A suivre…

Pascal

EN DIRECT DE BOSTON : LA TRI-THERAPIE SELON BMS….

Publié le par L'équipe SOS hépatites

On se satisfait déjà d’un nouveau traitement comme les laboratoires Gilead nous l’ont montré, mais les laboratoires BMS contre-attaquent en présentant à l’AASLD les résultats de l’étude de phase 3 UNITY.

Cette étude internationale et multicentrique testait l’association DACLASTAVIR /ASUNAPREVIR/BMS 791325(en deux prises par jour) pendant 12 semaines. L’étude a porté sur 415 patients non cirrhotiques infectés par un génotype 1 (pour312 patients ils étaient naïfs de tout traitements et 103 étaient en échec d’un précédent traitement).

Résultats :

– 312 patients naïfs, 287 guérisons virologiques (92%) et 15 rechutes post traitement (5%)

– 103 patients en échec d’un traitement de référence, 92 guérisons virologiques (89%) et 6 rechutes post traitement (6%)

Il s’agit là de résultats spectaculaires avec plus de 90 % de guérison en 3 mois de traitement sans interféron ni ribavirine, dans cette étude la tolérance était très bonne avec très peu d’effets secondaires.

Ces résultats et les molécules qui lui correspondent sont bien sûr attendus par tous les patients mais n’oublions pas ceux qui restent en situation d’échec (5% soit une personne sur vingt)

Dernière question, c’est quoi le prix prévu ?

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : HEPATITES ALCCOLIQUES AIGUES : LA REPONSE ANGLAISE…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Le débat anime la communauté hépatologique de longue date : en cas d’hépatite alcoolique faut-il mieux traiter les patients par corticoïdes ou par dérivés de la pentoxifylline ? Les anglais qui sont confrontés à des alcoolisations aigues massives, ont mis en place l’étude STOPAH pour tenter de répondre à cette question. L’hépatite alcoolique aigue est définit par un ictère et une défaillance hépatique aigue qui est encore trop souvent mortelle malgré la mise en place d’un sevrage et d’une hospitalisation.

En trois ans 65 centres de Grande Bretagne ont inclus 5234 patients qui ont été étudiés et 1103 furent randomisés et au final 1053 ont pu être suivis et évalués par la mortalité à 28 et 90 jours puis à 1 an.

L’étude se répartissait en 4 bras avec comme traitement dans les 28 premiers jours.

A/les patients recevaient placébo et placébo

B/ les patients recevaient prednisolone et placébo

C/ les patients recevaient pentoxifylline et placébo

D/ les patients recevaient pentoxifylline et prednisolone

Résultats :

A/ à 28 jours 16,7% de décés
B/ à 28 jours 14,3% de décés
C/ à 28 jours 19,4% de décés
D/ à 28 jours 13,5% de décés

A 90 jours et à 1 an la mortalité n’était pas différente dans les 4 groupes. La prednisolone était donc capable de réduire la mortalité de 39% à 28 jours mais ce résultat n’était pas maintenu au-delà de 28 jours. Dans les groupes recevant de la prednisolone les décès étaient dus à une infection dans 13,5 % des cas contre 7,9% dans les autres groupes. Il y a donc autant de décès dans les 4 groupes mais on meurt plus souvent d’infection si on a pris des corticoïdes.

Le traitement miracle de l’hépatite alcoolique aigue n’existe pas et se solde par un taux important de décès malgré une prise en charge en réanimation. La réponse est donc à chercher dans le contrôle des consommations alcooliques et la prévention. J’ai une idée on pourrait appeler cela la RDR Réduction Des Risques…

Pascal Mélin

EN DIRECT DE BOSTON : AASLD LA FRENCH TOUCH…

Publié le par L'équipe SOS hépatites

Le congrès américain d’hépatologie , AASLD, vient d’ouvrir ses portes à Boston et c’est le Pr Marc Bourlière qui portera les couleurs de la France en présentant pour Gilead une étude de phase 3 qui s’est réalisée dans 20 centres hospitaliers français et qui a testé une association fixe de lédipasvir et de sofosbuvir chez des patients cirrhotiques en échec d’un traitement préalable par interféron pégylé /ribavirine ayant reçu ou non ,du bocéprévir ou du télaprévir.

155 patients sont rentrés dans cette étude la moitié ont reçus 12 semaines de trithérapie par lédipasvir/sofosbuvir et de la ribavirine (LED/SOF/RIB)pendant que le deuxième groupe recevait lédipsavir/ sofosbuvir et un placebo de ribavirine(LED/SOF) pendant 24 semaines

Résultats : l’association LED/SOF/RIB pendant 12 semaines a permis d’obtenir 96 % de guérison virologique et dans le groupe LED/SOF pendant 24 semaines 97 % des malades étaient répondeur virologiques. La tolérance était identique et seul 3 ou 4 % des patients étaient en échec.

En 2014 guérir les cirrhotiques en échec préalable de traitement conventionnel est une priorité de santé publique, car il sont à très haut risque de complications. Cette étude nous démontre que 6 mois de bi thérapie sofosbuvir/ lédipasvir fait aussi bien que 3 mois de tri-thérapie sofosbuvir /lédipasvir / ribavirine avec plus de 95% de guérison .Tous les cirrhotiques en échec ont à portée de main la guérison virologique, retournez donc interpeller votre spécialiste.

Comme le disait notre campagne de communication 2013 l’hépatite C, C’est maintenant.

Pascal Mélin