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Cette année encore, le mois de novembre va être riche en nouveautés avec le congrès de l’AASLD, alors suivez-nous et devenez hépatant !

Pascal Mélin, Président

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Colloque de l’OMS portant sur l’élimination du VHB et du VHC, aurait-on oublié la France ?

L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) élabore une stratégie globale qui a pour but d’éradiquer les hépatites B et C qui sont des menaces importantes pour la santé publique à l’échelon mondial. Trois pays que sont l’Allemagne, le Portugal et la Géorgie ont déjà fait savoir que tous les patients porteurs d’hépatite C seraient traités indépendamment de leur score de fibrose.

Une ébauche de cette stratégie ainsi que des présentations de pays qui tendent vers des  bjectifs d’élimination de l’hépatite ont été présentés lors du symposium « En marche vers l’hépatite B & C avec Global Target Setting and National Program Implementation ». Il y a de plus en plus un élan mondial pour lutter contre l’hépatite.

Selon le Dr Stefan Wiktor qui animait l’évènement, c’est à cause d’une meilleure compréhension de l’ampleur du problème (1,45 millions de morts par an dus à l’hépatite) et de la disponibilité de nouveaux traitements pour l’hépatite, en particulier la C. Certains pays répondent déjà en lançant des plans nationaux Hépatites, incluant traitement et prévention (alors que la France vient de suspendre son plan national hépatites). En mettant en lumière les pays qui abordent l’hépatite dans un souci de santé publique, nous pouvons avoir un impact plus important. Le Dr Wiktor, responsable du programme contre l’hépatite à l’OMS, a déclaré qu’en intensifiant la prévention et les traitements à l’échelle mondiale, le concept d’élimination des hépatites virales B & c’est possible.

La présentation a montré comment 3 pays ont déjà démarré le compte à rebours vers l’élimination. Aux Etats Unis, les objectifs d’élimination de l’hépatite sont en cours de discussion. La Géorgie a déjà adopté l’idée d’élimination et accentué les délivrances de traitement pour y parvenir. L’Egypte a adopté un très large programme de traitement et ils sont donc en mesure de négocier d’importantes réductions dans le prix des médicaments, a déclaré le Dr Wiktor.

C’est le Dr Manal H. El Sayed, qui a présenté le programme national mis en œuvre en Egypte pour lutter contre les hépatites. Et c’est le Dr Amiran Gamkrelidze, qui a évoqué le plan national de la République de Géorgie pour l’élimination de l’hépatite C.

Le Dr Wiktor conclue « Les progrès que nous avons vu dans le traitement de l’hépatite C sont remarquables. Je pense qu’il est important que les gens aient une vue d’ensemble : voir ce que font les autres pays, même ceux qui ont moins de moyens que les USA, et puissent réfléchir au rôle qu’ils peuvent jouer pour aider à prendre en charge globalement l’hépatite C ».

La France bien qu’ayant le meilleur taux de dépistage semble bien absente de ce débat tellement englué dans la restriction des traitements. Il semble pourtant difficile d’imaginer mettre en exemple la Géorgie car on imagine mal comment l’accès aux traitements des usagers de drogue porteur du VHC va s’organiser au vu de la politique répressive menée contre les toxicomanes.

Les derniers  jours sont traditionnellement réservés aux late breaking, comprenez les communications de dernières minutes …

Soyons un peu chauvins et évoquons la communication du Pr Christophe Hézode qui a tenté de répondre à la question : comment faut-il traiter les patients hépatite C infectés par un génotype 3 qui sont passés de bons candidats à la guérison par Interféron Ribavirine à celui de malades qui n’étaient pas au rendez-vous escompté avec le Sofosbuvir ? La reprise des données de l’ATU du Daclastavir en France tente donc de répondre à la question : traitement Sofosbuvir et Daclatasvir des patients infectés par un génotype 3 avec ou sans Ribavirine pendant 3 ou 6 mois ? On semble pouvoir se passer de Ribavirine sauf pour les cirrhoses. C’est ce que démontrera l’étude Ally 3+ dont les résultats préliminaires ont été présentés par Vincent Leroy, génotype 3, Sofosbuvir, Daclastavir et Ribavirine pendant 12 ou 16 semaines. Les résultats préliminaires montrent une différence significative en faveur des traitements pendant 16 semaines.

Mais alors qu’on défend l’idée des traitements en 8 semaines, on nous propose de rêver à un traitement minute. C’est la présentation du Dr Van der Ree, une nouvelle classe de médicament le RG – 101. 32 patients naïfs infectés par un génotype 1,3 ou 4, le traitement correspondait à une seule injection de 2 ou 4 MG/kilo. Il y avait un groupe placebo bien sûr mais dans le groupe des 28 patients ayant reçu le produit actif, 6 avait un ARN indétectable 28 semaines après une seule injection soit près de 22 % de guérison avec une simple injection. Le rêve serait à portée de main dans quelques années, l’ensemble dépistage et traitement ne pourrait prendre qu’une heure !

Présentation de l’étude ASTRAL 1 qui testait une combinaison fixe de Sofosbuvir (400 mg) et Velpatasvir (100mg) en une prise par jour pour des patients infectés par des génotypes 1/2/4/5/6 avec ou sans cirrhose et avec ou sans échec préalable. Pour les malades avec un génotype 3 une étude spécifique était menée. ASTRAL comprenait 740 patients qui ont été traités 12 semaines. On observait une bonne tolérance et une efficacité pan-génotypique de 99 % quel que soit le stade de fibrose et l’expérience thérapeutique. Devant de tels résultats on attend des études avec des traitements plus courts.

L’Egypte compte plus de 20 % de sa population infectée et dans 90 % des cas se sont des infections à génotype 4 qui pose le problème de leur prise en charge. Le Dr Gamal Esmat a présenté les résultats du Ravidasvir (PPI 668) un nouvelle inhibiteur anti NS5A actif sur tous les génotypes associés à du Sofosbuvir anti NS5B avec ou sans Ribavirine. Il faut comprendre que l’hépatite C est un problème majeur en Egypte, responsable de plus en plus de complications. Les autorités sanitaires sont donc à la recherche d’un traitement simple bien toléré et efficace. Cette étude compte 300 patients répartis en 3 groupes. Le groupe 1 compte 150 patients aux antécédents de traitement par Interféron mais sans cirrhose. Le groupe 2, 70 patients aux antécédents de traitement avec cirrhose. Dans les groupes 1 et 2 les patients étaient randomisés avec ou sans Ribavirine. Le groupe 3, 80 patients, avaient tous une trithérapie. La tolérance était bonne dans son ensemble mais on a découvert des épisodes de bradycardie. Toutes les phases de surveillance ne sont pas terminées mais l’adjonction de la Ribavirine ne semble pas apporter de résultats supplémentaires. Au global, on attendra les résultats définitifs mais il semble bien que l’efficacité soit au rendez-vous avec plus de 94% de guérison.

L’hépatite B avait aussi  sa place dans les last-breaking. Les résultats de la nouvelle molécule ARC-520 ont été présentés dans le cadre d’une étude de phase 2. ARC 520 est une nouvelle famille thérapeutique aves une action  sur ARN messager. Dans cette étude 58 patients ont été traités dont 10 par placebo. Cette molécule a pu diviser par 100 la production de virus  avec une tolérance satisfaisante. D’autres études sont bien sur nécessaire avec peut être des combinaisons thérapeutiques. Une autre étude de phase 1 B portait sur le NVR 3-778, premier inhibiteur de corps du VHB chez des patients porteurs de l’Ag Hbe. Ce sont 44 patients qui ont étaient traités répartis en 4 groupes recevant des doses différentes. La dose de 600 mg sera retenue pour les études ultérieures car elle est efficace et bien tolérée.

Mais un des problèmes est maintenant comment faut-il traiter les patients en échec de ces nouvelles thérapies ? C’était le support de l’étude C-SWIFT pour les patients en échec d’un traitement Parelbasvir/Grazopravir et Sofosbuvir. Pendant 4, 6 ou 8 semaines, les patients recevaient le même traitement pour 12 semaines avec adjonction de Ribavirine. Sur les 25 patients enrôlés dans cette étude tous les patients étaient non virémiques. A la fin du traitement et à 4 semaines de surveillance 23 patients sur 23 soit 100 % étaient toujours répondeurs virologiques. Ces résultats sont spectaculaires et rassurants mais ils posent la question du coût !

Enfin l’étude ASTRAL 4 traitait uniquement des patients avec cirrhose décompensée par une association Sofosbuvir/Velpatasvir. Ce sont 227 patient répartis en 3 groupes sof/vel pendant 12 semaines puis sof/vel et riba pendant 12 semaines et enfin sof/vel et riba pendant 24 semaines. Les résultats étaient de 83 % de guérison virologique dans le groupe 1 contre 94 ; 3 dans le groupe 2. Les résultats dans le groupe 3 étaient moins bons pour des problèmes de tolérance.

Voilà ma vision de l’AASLD ! Elle est bien sûr partisane mais maintenant il faut traduire tous ces résultats en actions cohérentes. Nous allons bien sûr reprendre les milliers de communications et reviendrons vous présenter mes oublis …

Pascal Mélin

 

Nous aurons l’occasion dans les semaines à venir de reprendre toutes les nouveautés découvertes lors de ce congrès. Alors pour avoir le maximum d’information, je vous propose les scoops sous forme d’un seule phrase sans entrer dans les détails des études ou des présentations.

1/ Les transplanteurs se demandent si chez certains patients au bout d’un certain temps après une greffe, on ne pourrait pas arrêter les traitements antirejet ?

2/ Enfin un espoir dans l’hépatite Delta : l’association d’un traitement par Interféron pegylé et REP 2139, testée sur 12 patients caucasiens porteurs d’hépatite Delta, s’avère efficace.

3/ Hépatite B et risque de cancer, on démontre qu’un traitement efficace contre le VHB réduit l’apparition du cancer et les chinois démontrent que l’échec thérapeutique est un facteur indépendant de survenue de cancer. Enfin, il semblerait que l’Ag HBcr puisse avoir une valeur prédictive d’apparition de cancer.

4/ Si 95 % des cancers du foie surviennent sur cirrhose quelles sont les causes des 5 % restant ? Cette étude multicentrique française montre comme facteurs associés le diabète, le syndrome métabolique, l’infection B et la consommation de tabac.

5/ Hépatite C : on ne compte plus les tentatives pour raccourcir les traitements à 8 semaines, les nouveaux antiviraux qui arrivent permettront de rendre cet objectif courant en dehors de cirrhose. Les vieux malades vont être jaloux.

6/ Hépatite C : on peut traiter les patients en attente de greffe et dans 16 % des cas cela permettrait de les « délister » (un verbe rare qu’on aime bien).

7/ Le café pris au moins à hauteur de 5 tasses par jour serait un agent antifibrosant objectif mais ne serait pas actif sur la cirrhose ! Mais a-t-on le droit de mettre du sucre ? Il semblerait également que le café protégerait les buveurs excessifs d’une hépatite alcoolique aigue. Voila pourquoi les débits de boisson s’appellent des cafés ! Ce sont les ancêtres de la réduction des risques !

8/ Les patients en attente de greffe seraient mal couverts pour les vaccinations contre l’hépatite B. Alors, cirrhotiques, pensez à vous vacciner suffisamment tôt.

9/ Hépatite B et transmission mère /enfant en cas de charge virale forte et chez les mères porteuses de l’Ag HBe, la sérovaccination laisse encore 18 % de transmission alors que son association au Ténofovir, la réduit à 5,2 %.

10/ Les nouveaux TIPS couverts améliorent la survie des patients sans transplantation hépatique en cas d’ascite réfractaire.

11/ La classification de Child qui était en fait la classification de Child – Turcotte – Pugh a été proposée il y a plus de 40 ans. Jusque là, on n’a pas réussi à faire mieux mais ça devrait changer. Il n’y a pas que le record du 100 m qui peut évoluer notre vieille classification de Child aussi !

12/ Pour les hépatites auto-immunes, on propose aussi  des traitements de deuxième ligne comme le Tacrolimus ou le Mycophènolate (utilisés en transplantation) mais aussi  le Méthotrexate, à manier avec prudence devant son hépatotoxicité.

13/ Cirrhose virale C guérie virologiquement, le risque de cancer reste présent. A partir de la cohorte des vétérans traités, les modèles mathématiques ont permis d’évaluer le risque à 0,32 % de survenue d’un cancer du foie par an, plus en cas de diabète ou d’âge avancé.

14/ Quand l’alcool garde mauvaise presse. Etude réalisée à partir des données PMSI françaises, il s’avère que les patients avec cirrhose virale C sont mieux pris en charge que ceux porteur d’une cirrhose alcoolique. Etude à poursuivre, on espère que ce n’est pas un délit de facies. Y aurait-il des différences entre les patients abstinents ou non ?

15/ Le dépistage régulier par échographie du cancer du foie sur cirrhose est particulièrement difficile chez des patients précaires. L’envoie de lettres de rappel et d’invitation au dépistage améliorent significativement les choses. On attend les mails et les textos.

16/ La cirrhose biliaire primitive n’est pas en reste et on vous annonce la naissance de l’acide obéticholique, nouveau traitement porteur d’espoir.

17/ Syndrome métabolique, oui, la vitamine E a sa place. En attendant, des nouvelles classes thérapeutiques montrent des pistes intéressantes comme le GFT505 très prometteur.

18/ On pourrait aussi évoquer l’effet des radiations à Fukushima  sur la dysfonction hépatique …

19/ Un exposé très technique avec schéma à l’appui et une étude sur les transmissions de l’hépatite C par les fluides rectaux chez les hommes VIH ayant des rapports avec d’autres hommes, où l’on découvre le concept de charge virale rectale …

20/ Une marmotte et deux ratons laveurs …

Demain pour la dernière journée, nous évoquerons les communications orales de dernières minutes, les scoops seront au rendez-vous …

Pascal Mélin

Défis associés aux cas difficiles VHB

Dimanche le post-graduate a démarré avec un regard sur les options de traitement pour les cas difficiles d’hépatite B impliquant les grossesses, les risques de réactivation chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur, et l’importance des rappels de vaccination chez les jeunes patients en âge d’aller à l’université.

Anna S.F Lok, Pr en hépatologie et directeur de recherche clinique au département de médecine interne à l’université du Michigan Health System à Ann Arbor a ouvert la présentation avec les cas VHB difficiles.

VHB et grossesse : Le premier cas concerne une femme enceinte HBeAg avec une forte charge virale (CV). La patiente est asymptomatique, âgée de 29 ans, primipare (première grossesse), HbsAg+, HbeAg+ avec ALAT à 21 et un ADN circulant de 257 000 000 IU/ml. Les données montrent que le traitement des patients dans la phase d’immuno-tolérance du VHB manque d’efficacité pour contrôler le virus. Mais le Dr Lok dit que les exceptions sont les patients nécessitant un traitement immunosuppresseur, les patients de plus de 40 ans, ceux avec un antécédent de cancer du foie dans la famille ou les femmes enceintes. Dans la mise à jour des préconisations pour l’hépatite B publiées vendredi, on nous recommande d’envisager un traitement antiviral à la mère pendant la fin du 2eme trimestre ou début du 3ème. Le but du traitement est de réduire la transmission mère-enfant. Les nourrissons qui reçoivent des immunoglobulines VHB et démarrent le processus de vaccination comme prévu dans l’agenda vaccinal sont tout de même à risque de contamination si la mère a une charge virale élevée. Le traitement est recommandé si la CV de la mère est supérieur à 1 million IU/ml, à partir de la 28ème-30ème semaine, et stoppé à l’accouchement si le but est de prévenir la transmission. Le Ténofovir est préférable mais les essais cliniques (registre des grossesses sous antirétroviraux) ont montré l’innocuité du Tenofovir, Lamivudine, Telbivudine. Il est préférable de ne pas allaiter avec le Tenofovir.

Cancer et réactivation : Le traitement prophylactique antiviral montre son efficacité dans la prévention de la réactivation du virus B pendant un traitement immunosuppresseur. Le cas étudié est un homme de 56 ans, HbsAg/anti Hbc récemment diagnostiqué, avec un lymphome qui doit démarrer une chimiothérapie contenant du Rituximab. Avant la chimio, le patient avait une charge virale indétectable. La réactivation peut se produire chez des patients cancéreux, lymphomes et aussi tumeurs solides, recevant une chimiothérapie systémique, les patients greffés avec des cellules souches hématopoïetiques, les patients HCC ayant subi un TACE, et tout patient ayant reçu un anti TNF, un traitement stéroïde à long terme ou tout autre agent immunosuppresseur. Les patients HbsAg sont plus suceptibles d’une réactivation mais elle peut se produire aussi chez des patients HbsAg et anti Hbc. Une analyse systématique des 14 études impliquant 275 patients utilisant la Lamivudine à titre prophylactique pendant leur chimiothérapie et 475 sujets témoins a montré que l’utilisation prophylactique diminue la réactivation de l’hépatite B entre 79 et 100 % et les décès liés au VHB entre 80 et 100 %. Les résultats sont encore meilleurs avec l’Entécavir par rapport à la Lamivudine. Un essai contrôlé randomisé sur 121 patients HbsAg+ (61 Entecavir 60 Lamivudine) recevant une chimiothérapie contenant du Rituximab pour un lymphome montre la supériorité d’Entecavir à prévenir une réactivation du VHB (4 évènements Entécavir vs 18 Lamivudine), l’hépatite reliée au VHB (0 Entecavir vs 8 Lamivudine), et l’interruption des chimiothérapie (1 Entécavir vs 11 Lamivudine). La prophylaxie est recommandée pour les traitements immunosuppresseurs à haut risque comme le Rituximab par exemple. Alors, le traitement antiviral doit être poursuivi 12 mois après l’arrêt du rituximab. Surveillance et antiviral sur demande doivent suffire pour les risques modérés d’immunosuppression. On peut recommander que tout patient qui doit démarrer un traitement immunosuppresseur, soit dépisté pour l’hépatite B et que l’hépatologue soit consulté avant de débuter tout traitement.

Rappel vaccination VHB : le dernier défi du Dr Lock concerne l’efficacité d’une dose de rappel du vaccin VHB chez de jeunes adultes au travers d’un cas d’un jeune homme de 18 ans qui a reçu sa première dose de vaccination à la naissance complétée des 3 doses en accord avec le calendrier vaccinal. Il n’y a pas d’antécédent familiaux de VHB, l’apparition d’anti-HBs n’a pas été vérifié après la série de vaccinations, son anti-HBs a été considéré comme tel. La Méta-analyse de protection vaccinale à long terme impliquait 22 études, 42 cohortes indépendantes et 11 090 participants, parmi laquelle 42 % de jeunes de moins de 20 ans, pas de VHB chronique détecté et 8 sujets transitoirement HBSAg+. Les limites de l’étude sont : un taux de décrochage élevé, certaines études ont exclu les non répondeurs primaires, et informations limitées au delà de 15 ans. Une étude Taiwanaise a conclu que près de 25 % des personnes vaccinées à la naissance ont perdu la mémoire immunitaire du vaccin VHB au moment où ils atteignent l’âge du collège traditionnel et que deux doses de vaccin doivent être pratiquées pour assurer une séroconversion anti HBs à 90 %. Le Dr Lock indique que ces données doivent être validées, peut-être une seule dose suffirait. Le statut anti Hbs diminue avec le temps donc il peut y avoir une infection par le VHB transitoire en cas d’exposition mais le Dr Lock dit qu’il n’y a pas de cas documenté d’évolution vers une forme chronique ou symptomatique.

Pascal Mélin

15 Novembre 2015

Ne vous méprenez pas, entrer dans le vif du sujet ne veut pas dire faire des biopsies hépatiques.

Personne ici ne le remarquera mais la sémantique évolue positivement, avant on parlait de patient en échec, maintenant on parle de patient avec l’expérience du traitement, les autres restant des naïfs, je vous rassure.

Mais tout le monde attendait cette cession sur les nouvelles drogues pas encore validées. On a ainsi beaucoup parlé du grazoprevir et de l’elbasvir. Le Pr Zeuzem reprenait les différentes études phase 2/3 : 1408 patients avaient reçu Grazoprevir et Elbasvir plus ou moins Ribavirine, 801 étaient naifs de tout traitement et 607 étaient en échec d’un traitement par des anti-protéases de première génération. 95 % des patients étaient guéris 12 semaines après l’arrêt du traitement. Mais, pour les patients en échec, il était intéressant de chercher les facteurs prédictifs. Aucun facteur prédictif n’était retrouvé chez les patients infectés par un génotype 1B, ni chez les naïfs infectés par un génotype 1A. La charge virale, l’existence et la quantité d’acquisition de variants mutants impactaient les chances de guérison. C’est dans ce groupe qu’un traitement plus long ou l’adjonction de ribavirine semble intéressant.

On se met alors à rêver de traitement encore plus court, peut-être que 8 semaines feraient aussi bien que 12. C’est ce qu’a présenté le Pr Serfaty en s’intéressant à des patients non cirrhotiques infectés par un génotype 1B : 203 patients furent sélectionnés et répartis en 4 groupes de 8 ou 12 semaines de traitement (Grazoprevir et Elbasvir) avec ou sans Ribavirine. Tous les patients étaient naifs et quel que soit le groupe, on obtenait plus de 90 % de guérison. Il semblerait donc qu’en l’absence de cirrhose et en cas d’infection par un génotype 1B, 8 semaines de traitement par Grazoprevir/Elbasvir et sans Ribavirine soient suffisantes.

Zamor quant à lui reprenait les études pour nous dire que les traitements étaient aussi efficaces chez les blancs que chez les noirs !

Thompson lui communiquait sur l’étude réalisée sur les génotypes 1A : on obtenait 95 % de guérison et elle démontrait l’intérêt de traiter 16 semaines en ajoutant de la Ribavirine pour les patients en échec d’un traitement antérieur afin d’obtenir des taux de guérison comparables.

Elbasha lui démontrait grâce à un modèle mathématique la profonde réduction des complications. Dans le même temps, Arduino confirmait l’intérêt et la parfaite tolérance chez les co-infectés. De même, les études pharmacologiques démontraient l’absence d’interaction avec la Buprénorphine et les anti-secrétoires. Il fallait encore tester cette association chez les injecteurs de drogue. C’est l’étude C-EDGE CO-STAR qui a répondu à cette question. 301 patients ont étés étudiés soit dans un traitement immédiat, soit dans un traitement différé mais toujours par 12 semaines de l’association GZR/EBR. Des tests urinaires ont confirmé que 79 % consommaient encore des drogues. 97 % ont fini leur traitement et seul  5 patients se sont re-contaminés. Mais au total, ce sont 91,5 % des patients qui étaient répondeurs virologiques, soit des résultats identiques à une population non usagère de drogue. On notera l’inefficacité relative des traitements pour les quelques patients infectés par un génotype 6.

Enfin, le Dr Jacobson a présenté des résultats venant de 6 études en ne regardant que les patients cirrhotiques infectés par un génotype 1, 4 ou 6. Chez les patients naïfs, plus de 90% de guérison en 12 semaines alors que chez les patients prétraités, il fallait adjoindre de la Ribavirine et traiter pendant 16 à 18 semaines pour avoir des taux de guérison supérieur à 95 %. Au final, cette combinaison Grazoprevir et Elbasvir semble prometteuse.

Une autre piste consistait dans l’association ABT 493 et ABT 530, nouvelle combinaison qui se veut active sur tous les virus Matthew a rapporté l’absence d’interaction avec les traitements par Méthadone ou Buprénorphine ce qui sécurise le traitement des usagers de drogue. Les études Surveyor 1 et 2 ont permis de trouver la dose optimale qui est respectivement de 300 et 120 mg permettant d’obtenir en 12 semaines de 97 % à 100% de guérison virologique.

Il faut également souligner le travail du Dr Rosa sur Créteil qui de 2007 à 2015 a dépisté et suivi 3218 patients précaires en demande d’aide sociale. 78 soit 3,08 % étaient VHC positif et 73 bénéficiaient d’une consultation chez un spécialiste en moins d’un mois et 34 % avaient spontanément éliminé le VHC. La majorité des patients était en situation illégale et pourtant on a pu obtenir un accès aux soins pour 16 d’entre eux avec un taux d’éradication de 60 en bithérapie Interféron/Ribavirine.

Les populations précaires et migrantes ont une prévalence trois fois supérieure mais pour autant un travail de proximité permet d’obtenir des prises en soins et des guérisons.

L’INTERVENTION EN POST GRADUATE SUR LES CIBLES DU TRAITEMENT

Le professeur Jean Michel Pawlotsky est un virologue Français reconnu, exerçant à l’hôpital Henri Mondor, tout comme SOS Hépatites, il revendique « un traitement pour tous et une guérison pour chacun » voici ce qu’il déclarait lors d’une session de post graduate qu’il animait à l’AASLD. Les médecins ont de multiples options de première intention pour traiter le VHC ; le challenge est la mise en œuvre. Depuis la découverte de l’hépatite C, une succession de découvertes a abouti à des taux de guérisons de 90 % en un quart de siècle. Nous disposons actuellement de quatre molécules Antivirales à Action Directe (AAD) maintenant disponibles et ces médicaments sont utilisés en trio sans Interféron pour traiter et guérir l’hépatite C. Les recommandations internationales ne préconisent plus de traitement à base d’Interféron en première intention. Si on fait abstraction du coût de ces médicaments, les traitements sans Interféron sont les meilleures options s’ils sont disponibles pour tous en raison de leur efficacité, de leur facilité d’utilisation et de leur tolérance.

– Les inhibiteurs de protéase NS3-4A la première vague (Télaprévir, Bocéprévir) ; la seconde vague (Siméprévir, Paritaprévir/r, Asunaprevir et Vaniprevir) interrompent le cycle de vie du virus.

– Les inhibiteurs NS5A (Daclatasvir, Ledispavir, Ombitasvir) ; et seconde vague (Elbasvir, Velpatasvir) désorganisent le processus de réplication et en bloquant l’assemblage, la libération des particules virales.

– Les inhibiteurs non nucléosidiques (Dasabuvir) bloquent indirectement la réplication de l’ARN.

– Les analogues de nucléotides (Sofosbuvir) conduisent au blocage de la chaîne d‘assemblage une fois introduits dans l’ARN viral en cours de synthèse.

Les 3 stratégies actuelles de traitement du VHC sont issues de ces 4 familles de traitement et pour le Pr Pawlotsky, il n’y a pas de nouvelles classes thérapeutiques à l’horizon. La première stratégie consiste à utiliser un analogue de nucléotides avec une haute barrière de résistance, ce qui va constituer le squelette du traitement avec un autre médicament qui lui, a une basse barrière de résistance, soit un inhibiteur de protéase, soit un inhibiteur NS5A comme Ledispavir ou Daclatasvir. La seconde option est une combinaison de 3 médicaments avec faible barrière de résistance – inhibiteur de protéase, inhibiteur NS5A et inhibiteur non nucléosidique – pour accentuer la résistance à la barrière en tant que groupe. L’exemple courant thérapeutique est la combinaison de Paritaprévir, Ombitasvir et Dasabuvir. La troisième stratégie mêle l’utilisation d’un médicament de seconde génération qui améliore la résistance à la barrière en combinaison avec un autre médicament. Une telle combinaison, l’inhibiteur de protéase de seconde génération Grazoprevir avec la seconde vague inhibiteur NS5A Elbasevir devrait être approuvée dans les mois qui viennent. Les documents publiés cette année par l’AASLD et IDSA mais aussi celui de l’EASL de 2015 recommandent que les personnes atteintes d’une infection chronique par le VHC devraient toutes obtenir un traitement. Car chaque patient, a par principe de base, le droit d’être traité. Mais, le coût des traitements d’une part et chose , plus importante, le nombre de patients par ailleurs, signifie que tout le monde n’aura pas accès au traitement dans l’année qui vient ni la suivante. Il y a eu de l’incompréhension en termes de priorités, déclare le Pr Pawlostky. Quand vous priorisez des patients, vous ne refusez pas une thérapie à ceux qui ne seront pas traités immédiatement. Vous dites juste que certains patients ont besoin d’être traités d’abord. Les autres ont le droit d’être traité, mais ils seront traités plus tard. Malgré la recommandation de traiter tous les patients, Pr Pawlotsky dit qu’il est important pour les médecins d’évaluer les patients et les facteurs liés à la maladie, risques de complications et risques de transmission. La mise en œuvre est alors un gros problème. La plupart d’entre nous, vient de pays où la médecine est accessible, les traitements remboursés. Ce n’est pas vrai partout… Cette maladie infecte 150 millions de personnes dans le monde et nous devons par tous les moyens, assurer l’accès à ces thérapies pour chaque individu infecté dans le Monde.

Tout le monde a le droit d’être traité.

Pascal Mélin

 

14 Novembre 2015 J1…

 

San Francisco est une ville extraordinaire.

La «VILLE» de toutes les différences et de toutes les tolérances.

Tournée vers l’Asie, à l’Ouest des Etats-Unis, elle a été complètement détruite par le célèbre tremblement de terre de 1906, mais a été totalement reconstruite grâce à l’obstination de ses survivants.

 

Alors si vous êtes sorciers ou superstitieux, ouvrir l’AASLD 2015 un vendredi 13 à San-Francisco est un signe fort.

En se rendant au congrès, on croise les trois singes mascottes de la WHA (World Hepatitis Alliance). Mascottes qui symbolisent l’absence de prise de conscience de la lutte contre les hépatites virales à l’échelon mondial : on ne les voit pas, on ne les entend pas et on n’en dit rien ! Pied de nez de bonne augure pour un congrès où l’on doit faire strictement le contraire, concernant les maladies du foie.

 

La première journée est traditionnellement consacrée au «post graduate» que l’on peut traduire par formation continue. Lors de cette journée, les scientifiques interviennent pour faire le point sur les connaissances en 2015, puis dès le lendemain c’est le congrès à part entière, la foire aux expériences, aux débats contradictoires, aux idées nouvelles, parfois hurluberlues.

 

Mais c’est souvent dans la diversité que se cache la vérité. Cette année le post graduate était centré sur l’hypertension portale, complication habituelle de la cirrhose.

 

Depuis 20 ans, on contrôle mieux les infections virales B et C, qui ont englouti pas mal d’argent, d’énergie, d’hommes et de salive, mais le docteur Abraldes rapporte que dans le même temps, la recherche sur l’hypertension portale n’a pas suscité autant d’engouement.

Certes, on dépiste mieux l’hypertension portale aujourd’hui grâce aux progrès de la gastroscopie et on utilise les béta-bloquants qui ont une réelle efficacité.

Une douzaine d’études ont montré le rôle délétère de l’oxyde nitrique (NO) et la place que pourrait prendre des inhibiteurs de la NO synthétase. Il suffirait de faire baisser de 20% les résistances à l’écoulement sanguin intra-hépatique pour modifier l’hypertension portale.

D’autres cibles sont également à l’étude comme les récepteurs béta-endothéline des cellules endothéliales ou la sécrétion d’endothéline 1 (ET-1).

D’autre part, le Pr Pietro Invernizzi constatait que le traitement de la cirrhose biliaire primitive (CBP) n’avait pas connu beaucoup de progrès depuis la découverte de l’efficacité de l’acide Ursodesoxycholique (AUDC) en 1987.

Le médecin rappelait que les connaissances étaient encore insuffisantes et que 30 à 40 % des patients avaient une réponse incomplète à l’ AUDC. Pour ces patients, plusieurs combinaisons thérapeutiques ont été essayées avec des corticoïdes, de l’azathioprine, du mycophènolate mais sans succès. Sur des modèles animaux, on a testé des cytokines, l’interleukine 12, la chimiokine CXCL10 et des anticorps dirigés contre la molécule CD20 (antigène de différentiation des lymphocytes B humains) sans grand succès non plus.

Une dizaine d’autres agents sont actuellement testés.

 

Mais même si on est à la recherche de nouvelles drogues dans la CBP et l’hypertension portale, le traitement des hémorragies par rupture des varices œsophagiennes reste une préoccupation quotidienne.

Alors que le débat entre la sclérothérapie et la ligature dans la prise en charge des varices œsophagiennes est définitivement tranché en faveur de la ligature, on reparle de sclérothérapie par injection de colle biologique comme traitement des varices de l’estomac.

 

Il reste pourtant choquant de voir des milliers de médecins qui réfléchissent aux techniques de limitation des hémorragies digestives à San-Francisco alors que le sang d’innocents a coulé à Paris.

 

Pascal Mélin

 

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