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Les hépatites virales dans leur épidémiologie ont des particularités insulaires. Les hépatites virales en Guadeloupe c’est 8 000 à 10 000 personnes contaminées. Une personne sur deux ignore sa contamination. C’est aussi 30 décès par an dus aux VHB-VHC.

Les dernières études réalisées localement ont trouvé une prévalence de l’hépatite C de 0,7% de la population, c’est-à-dire proche de celle de la métropole. Pourtant, les modes de transmission y sont différents. Ainsi, les personnes contaminées par usage de seringue l’ont essentiellement été en France métropolitaine et ont rapporté leur infection en Guadeloupe. Même si l’usage de drogue est tout aussi répandu en Guadeloupe qu’en métropole l’usage ne se fait pas majoritairement par voie intraveineuse. Par ailleurs, SOS Hépatites Guadeloupe a constaté des pratiques de piercing et de tatouage sauvages réalisées dans de mauvaises conditions d’hygiène qui ont été responsables de contaminations.

Pour l’hépatite B, les choses sont différentes. La prévalence est de 1,7%. La Guadeloupe cumule donc trois fois plus de cas que dans l’hexagone. Pourtant, en 20 ans d’énormes progrès ont étés réalisés : En 1993, une étude portant sur les donneurs de sang retrouvait 3% de personnes infectées alors qu’elles ne seraient plus que 1,5 % aujourd’hui. Pour obtenir de tels résultats il faut rendre hommage aux guadeloupéens en rappelant qu’ils ont gardé un fort attachement à la vaccination contre l’hépatite B sans tenir compte des polémiques infondées qui faisaient rage en métropole.

Il semble pourtant y avoir des signes locaux de recul de la vaccination. Ce n’est pas acceptable face à une épidémie trois fois supérieure à celle de la France métropolitaine !

Pendant cette semaine hépatante SOS Hépatites Guadeloupe n’a pas ménagé ses efforts, soutenue par la fédération nationale mais également par : le Pr Daniel Dhumeaux (venu défendre les propositions de son rapport) et le Dr Eric Saillard membre de SOS hépatites mais surtout médecin hépatologue au CHU de Pointe-à-Pitre et responsable du réseau local. Communication tout azimut sur les radios et les télés, formation conjointe de militants et de professionnels de santé, soirée EPU (enseignements post universitaires) destinés aux médecins généralistes (avec le partenariat de IREPS et de l’ARS). Nous avons également organisé des rencontres politiques avec le Conseil Général, le Conseil Régional et les représentants du CHU et le directeur de l’ARS.

Plusieurs points sont ressortis de ces rencontres :

1. Il faut localement mettre en place une stratégie d’accompagnement de la vaccination contre l’hépatite B tant pour les nourrissons que pour les adolescents (la prévention dans les collèges est de la responsabilité du Conseil Général alors qu’elle incombe au Conseil Régional en lycée). Plusieurs projets ont été évoqués. Des réunions de travail et des dossiers seront prochainement élaborés

2. La disparition des budgets spécifiques. Il ne s’agit pas d’un problème propre et spécifique à la Guadeloupe. SOS Hépatites dénonce ce phénomène depuis plusieurs années. Le ministère de la Santé a mis en place un budget fléché pour les hépatites virales. Il a donc versé cet argent aux ARS qui l’ont transféré aux hôpitaux où il existait une activité de lutte contre les hépatites virales. Mais le docteur Saillard à Point-à-Pitre, comme dans de nombreux CHU ou hôpitaux nous a confirmé qu’aucun euro supplémentaire n’est arrivé à destination des équipes œuvrant contre les hépatites. Ces nouveaux crédits budgétaires ont été absorbés par les dettes des hôpitaux. SOS hépatites a rappelé que cette situation est inacceptable !

En 2015, nous avons besoin que l’ensemble des moyens destinés aux hépatites arrivent sur le terrain pour pouvoir prendre en charge les malades maintenant !

3. Nous avons également dénoncé l’application de l’octroi de mer aux nouveaux traitements.

Mais qu’est-ce que l’octroi de mer ?

Il s’agit en fait d’un vieil impôt datant de 1670. A cette époque de nombreux produits étaient importés. Pour favoriser la production locale et le développement un impôt sous forme de taxe a été mis en place : c’est l’octroi de mer. Il est variable d’une île à l’autre mais en Guadeloupe il représente 2,5% + 8,5% de TVA. Il s’agit bien sûr d’un revenu important pour l’économie locale.

Mais cet octroi de mer est particulièrement choquant pour les médicaments onéreux et innovants. Ainsi, dans l’hépatite C avec des traitements à 41 000 € il faudra rajouter 6000 € d’octroi de mer ! Scandaleux pour SOS hépatites et ce d’autant qu’il existe des dérogations dans de nombreuses situations comme l’achat de matériel médical lourd (comme un scanner).

Nous réclamons donc l’exonération des droits de mer pour l’ensemble des vaccins et des nouveaux traitements de l’hépatite C.

Quelle semaine hépatante et que de dossiers à monter mais nous faisons confiance à tous les militants de SOS hépatites Guadeloupe ainsi que Stéphane, Joseph & Eric.

Remerciements aux hépatologues Moana Gélu-Siméon et Eric Saillard du CHU de Pointe-à-Pitre.

Pascal Mélin

 

 

 

 

VIDÉO (cliquez ici) : DES MÉDICAMENTS PLUS EFFICACES, MAIS BEAUCOUP PLUS CHERS

Depuis l’arrivée sur le marché de nouvelles générations de médicaments comme les AAD (antiviraux à action directe), les antiviraux font des progrès importants dans le traitement de certaines maladies graves.

A l’image du virus de l’hépatite C : venu du laboratoire américain Gilead Sciences, le sofosbuvir affiche un taux de guérison de plus de 90% avec des effets secondaires bien moins importants que les traitements actuels. Une efficacité qui a toutefois un coût non négligeable pour l’Assurance maladie : 488 euros le comprimé. Soit 41 000 euros pour un traitement standard de douze semaines.

D’où la nécessité pour les médecins de bien sélectionner les patients susceptibles d’accéder à ce traitement. Notre journaliste Céline Martel a suivi une personne contaminée par l’hépatite C et qui bénéficie de ce nouveau médicament.

 

 

 

SOS hépatites Guadeloupe débute sa semaine d’action et de communication. Le début a été lancé ce week-end end par la venue en Guadeloupe du Pr Dhumeaux qui sur la chaine de télévision Guadeloupe première ou il a rappelé les nouveaux enjeux de la lutte contre les hépatites virales. L’incidence de l’hépatite C est identique entre la Guadeloupe et la métropole, par contre il existe sur l’ile trois fois plus de cas d’hépatites. L’accès aux nouveaux traitements et la généralisation de la vaccination contre l’hépatite B étaient les sujets évoqués. Mais SOS hépatites avait également apporté son concours au 6 ème congrès de l’Association Guadeloupéenne de Formation en Hépato-Gastro-Entérologie (AGFHGE). Toute l’équipe du docteur Saillard du CHU de Pointe-à-Pitre était présente pour refaire le point sur les nouveaux traitements mais aussi les anguilluloses malignes propres à la Guadeloupe. Mais elle était soutenue par deux médecins métropolitains venant de Paul Brousse à savoir le Pr Samuel, spécialiste national en transplantation hépatique et le Dr Vibert, chirurgien hépatique. Il avait été demandé à SOS Hépatites de traiter la question « Prise en charge  du VHC dans les populations particulières ». Commençons par nous demander qui sont les populations particulières? Les médecins, les prostitués, les malades de l’alcool, les usagers de drogue, les co-infectés, les hémophiles, les greffés, les prisonniers, les hépatants aux cheveux blancs, les patients porteurs d’une hépatite aigüe, les dialysés. Comment faut-il définir une population particulière ? Est-ce le statut par rapport à un traitement antérieur par interféron et ribavirine : naïf, répondeur ou non répondeur ? Sont-ils des critères de race ? Est-ce par rapport à des comportements : alcool, usage de drogue, prisonnier ? Est-ce par rapport à des critères personnels: âge, sexe, poids, greffé, dialysé, migrant, patients psychiatriques? Est-ce par rapport au stade de la maladie aigüe, minime, cirrhose ou bien encore co-infection ?

Ces différents regards étaient tous liés à l’efficacité et à la tolérance de la thérapie combinée interféron/ribavirine. Mais devant la puissance et la tolérance des nouveaux traitements, je vous propose une classification avec quatre populations particulières.

1. Ceux qui ne se savent pas porteurs du VHC et sont donc hors dépistage.

2. Ceux qui se savent porteurs du virus mais qui n’ont pas voulu se traiter ou qui sont en échec de traitement. Il regroupe les peureux et les gueules cassées.

3. Ceux qui ont éradiqué le virus soit spontanément soit après traitement.

4.Ceux à qui on refuse l’accès aux nouveaux traitements.

Reprenons chaque catégorie. Pour ceux qui sont hors dépistage, il faut les amener à se reconnaitre comme ayant eu des risque d’être contaminé. Mais l’acte de se faire dépister n’est pas un acte d’abandon c’est un acte de courage, accepter le principe d’être confronter à un résultat positif qui va changer radicalement votre vie. Se dépister c’est sortir de la piste, aller sur un autre chemin. Aujourd’hui le rapport Dhumeaux préconise un dépistage au cours de la vie pour chaque personne. Les outils de dépistage s’améliorent, les TROD (Test Rapide d’Orientation Diagnostique) permettront d’aller au-devant de toutes les populations pour proposer ces dépistages, mais cela nécessitera l’acquisition d’un savoir être pour accompagner l’annonce des résultats et travailler sur la résistance au dépistage et au changement. Ne devient pas TRODEUR qui veut.

Un nouveau métier mais de nouvelles exigences.

2a. Ceux qui se savent porteurs mais qui n’ont pas voulu se traiter : les craintifs. Il ne faut pas essayer de convaincre mais c’est en informant, en rassurant et en expliquant les choses que le patient pourra alors accepter un changement. Il faut rompre la stigmatisation et l’isolement pour maintenir le patient dans une filière de soins en acceptant de découpler l’état des lieux et du bilan ainsi que du traitement.

2b. Les malades infectés en échec d’un traitement antérieur. Ce sont des véritables gueules cassées qui sont tellement dans l’opposition qu’ils sont parfois perdus de vue. Il faut les rassurer et leur permettre à distance d’accéder à de l’information, il faut prendre le temps d’exorciser les anciens traitements, le laisser se raconter et reprendre un diagnostic éducatif. Mais il faudra surtout retravailler et redéfinir avec lui la guérison. On voit alors qu’il n’y a plus de population particulière. Les prisonniers n’ont plus besoin de levée d’écrou pour aller se faire biopsier et l’accès aux soins leurs est légalement garanti, il s’agit d’un problème d’organisation. Les hémophiles comme les co-infectés sont connus et sont dans des filières de prise en soins il faut les traiter dès maintenant. Les résultats sont équivalents à toute population seuls des problèmes d’interaction médicamenteuse persistent, il faut préparer le temps du traitement. Pour fin 2016 tout co- infecté devra être un mono infecté VIH guéri d’une hépatite, les co-infectés persistant seront des malades mal-traités et donc maltraités. Les femmes jeunes doivent être traitées avant toute grossesse pour éviter la transmission mère/enfant. Les malades de l’alcool peuvent être traités à condition que l’on s’assure d’une prise en charge addictologique cohérente. Les greffés ont des résultats identiques aux autres malades. Quant aux hépatiques à cheveux blancs ils semblent toujours tirer un bénéfice à l’éradication virale. Les seules populations particulières semblent être les chirurgiens, les prostitués et les toxicomanes pour éviter toute diffusion de la maladie. Chez les usagers de drogue la question du coût est particulièrement violente, pourtant les risques de décontamination est faible et se situe a moins de 3% mais surtout que l’usager de drogue tire un bénéfice de ce traitement en terme de qualité de vie et d’accueil sociétal.  

3. Ceux qui ont éradiqué le virus spontanément ou après traitement doivent absolument être accompagnés dans cette guérison virologique. Un syndrome de Lazare semble se rencontrer dans 20 % des cas avec une impossibilité de retrouver sa place tellement le patient avait organisé son schéma de vie autour et par son statut de malade.

Pour conclure il semble qu’aujourd’hui les dernières populations particulières sont les cirrhotiques pour qui la maladie n’est pas uniquement virologique et pour lesquels il faut être vigilant à ce que ces malades ne disparaissent pas du suivi. Un vieil adage médical disait « cirrhose un jour, cirrhose toujours », que l’on pourrait adapter en disant «cirrhose un jour, risque toujours » la personnalisation du suivi et de l’accompagnement est alors fondamentale.

Un traitement pour tous, une guérison pour chacun, et une protection universelle.

Pascal Mélin

Diaporama de Pascal Mélin : « PRISE EN CHARGE DU VHC DANS LES POPULATIONS PARTICULIERES »

Lors du dernier congrès de l’Association Française pour l’Etude du Foie (AFEF), qui s’est tenu mi-octobre à Toulouse, c’est le message que le Docteur Hélène Fontaine de l’hôpital Cochin  a porté. Le nouveau traitement par antiviraux d’action direct permettent maintenant de guérir la plus  part des patients. Les études ont montré  que seuls 3% des patients arrêtaient leur traitement pour un effet secondaire et dans 2% pour effet secondaire grave. Les agences de sécurités des médicaments américaines et françaises ont été alertées sur des cas de  bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque). L’équipe de Cochin présentait donc en séance plénière ses résultats à propos de 415 patients atteints d’hépatite C traité entre le premier janvier  et le 31 décembre 2014.

Dans cette étude 5 cas d’arythmies sévères ont été observées soit 1,2% et toujours dans les premiers jours de traitement. Il y avait 2 femmes et 3 hommes. Deux patients étaient co-infectés et trois avaient des troubles du rythme préalable, un seul patient était préalablement traité par cordarone. Les patients avaient différentes thérapies combinées mais leur point commun était d’être tous traité par sofosbuvir. Trois patients ont dus avoir recours à la pose d’un pace-maker qui n’a été rendu nécessaire que le temps du traitement. Il semblerait que le sofosbuvir puisse avoir une toxicité cardiaque bien que celle-ci n’ait pas encore été démontrée et encore moins expliquée.

La position de SOS hépatites face à cette alerte. Les malades ayant des antécédents cardiologiques doivent être vigilants et il est fortement conseillé de faire le point avec son médecin spécialiste et son cardiologue. Les dépressions et les anémies, bien que fréquentes, ne nous ont pas arrêté lors des traitements interféron/ ribavirine ne nous ont pas arrêté alors nous apprendrons à anticiper et à mieux connaitre les 1,2 % de troubles du rythme qui pourraient être liés à l’utilisation du sofosbuvir. Ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain.

Ne changeons pas de rythme, mais restons vigilants, un traitement pour tous une guérison pour chacun.

Pascal   Mélin

 

 Arythmies cardiaques chez les patients ayant une hépatite chronique C et traités par une combinaison thérapeutique incluant du sofosbuvir

Publié le 13 octobre 2015

Anaïs VALLET-PICHARD

AFEF 2015 – D’après Fontaine H et al., communication orale 17, actualisée

Les anti-viraux directs (AVD) permettent d’augmenter les chances de réponse virologique au traitement avec une tolérance améliorée par rapport aux traitements avec de l’interféron. La tolérance de ces combinaisons est excellente avec 3 % d’arrêt de traitement pour effets indésirables et moins de 2 % d’effets indésirables graves. Mais des cas de bradycardie et de troubles de conduction ont été décrits avec l’association sofosbuvir (SOF) et amiodarone, qui ont fait l’objet d’un signalement à la FDA (Food and Drug Administration) et à l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). Le but de ce travail était d’analyser de façon prospective l’incidence des arythmies et des troubles de la conduction dans la cohorte de patients traités dans l’unité d’Hépatologie de l’hôpital Cochin (Paris). Parmi les 415 patients, traités entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2014,  5 cas d’arythmies sévères ont été observés (incidence de 1,2 %) dans les premiers jours de traitement, dont 3 troubles de la conduction (2 formes syncopales). Il s’agissait de 2 femmes et 3 hommes, âge médian de 58 ans (50-75), dont 2 co-infectés par le VIH et 3 ayant des antécédents de troubles du rythme cardiaque. Un seul des 5 patients était traité par amiodarone. Trois patients étaient traités par SOF + daclatasvir (DCV), 1 patient par SOF + DCV + ribavirine (RBV) et 1 patient par SOF + siméprévir (SMV) relayé par SOF + RBV. Dans ce dernier cas, le traitement par SOF + SMV a été interrompu au premier épisode d’arythmie, qui a récidivé après reprise d’un traitement par SOF + RBV sous forme d’un épisode syncopal. Les épisodes d’arythmies, leur traitement et l’évolution virologique sont résumés dans le tableau. Les 3 patients ayant un trouble de conduction ont été traités par implantation d’un pace-maker. La lecture de l’enregistrement des pace-maker à distance de l’arrêt du traitement a montré que le rythme cardiaque ne dépendait plus de la stimulation du pace-maker chez ces 3 patients suggérant une relation entre arythmie et exposition au SOF  Le SOF pourrait avoir une toxicité cardiaque, avec ou sans amiodarone, dont le mécanisme reste à identifier et dont la fréquence reste rare. Ceci pourrait suggérer une prise en charge particulière chez les patients ayant des antécédents de troubles du rythme cardiaque et/ou de la conduction mais le bilan pré-thérapeutique et les modalités de surveillance restent à définir.

 

 

 

RETROUVEZ LES INTERVENTIONS…

 

– Le 29 septembre, Pascal Mélin : « HEPATITE C. QUI ET QUAND TRAITER, ET A QUEL PRIX ? », vidéo, diaporama

– Le 01 octobre, Pascal Mélin : « ERADIQUER LES CO-INFECTES VIH/VHC », vidéo, diaporama

– Le 01 octobre, atelier 2, Hélène Delaquaize : « PRESENTATION DE L’ENQUETE NATIONALE SOS HEPATITES «PRISE EN CHARGE DES HEPATITES DANS LES CSAPA ET CAARUD 2014» », diaporama

– Le 01 octobre, atelier 2, Nathalie Kraichette : « PRESENTATION DU CAARUD DES CHAMPS YOZ, PORTE PAR SOS HEPATITES CHAMPAGNE-ARDENNE », diaporama